הגישה לממאירות (סרטן) בבלוטת התריס – אבחנה וטיפול


הגישה לקשרית (גוש) בבלוטת התריס



מושגים

Thyroid Nodule : קשרית בבלוטת התריס
Ultrasound : סונר
FNA : ביופסית מחט עדינה
PTC : קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס



קשריות בבלוטת התריס
קשריות בבלוטת התריס הן למעשה גושים בבלוטת התריס, שלרוב מתגלים באקראי בבדיקות הדמיה של הצוואר כמו סיטי או אולטראסאונד. בדיקת ההדמיה המדוייקת ביותר לאבחנה של קשריות בבלוטת התריס היא סונר (אולטראסאונד), בנוסף מסייעת בהערכת הסיכון לממאירות. קשריות בבלוטת התריס שכיחות יותר בנשים והשכיחות עולה עם הגיל. ברוב הנשים מעבר לגיל 60 ימצאו קשריות בסונר של בלוטת התריס, אם כי מרביתן קטנות. לרוב קשריות שקטנות ממספר מילימטרים בודדים הן חסרות משמעות קלינית, במיוחד אם הן ציסטיות. מאפיינים בסונר שמחשידים לממאירות הם זרימת דם מרכזית מוגברת והסתיידויות זעירות. סונר של בלוטת התריס לא מאפשר לאבחן בוודאות האם מדובר בממצא שפיר או ממאיר. הבדיקה שמאפשרת לשלול ממאירות ברמת הדיוק הגבוהה ביותר היא ביופסיית מחט עדינה. בדרך כלל, גידול בבלוטת התריס לא משפיע על התפקוד של בלוטת התריס ולכן רמת ההורמון הממריץ את בלוטת התריס תקינה. במקרה שמתגלית קשרית בבלוטת התריס בסונר, צריך להחליט האם לבצע ביופסיית מחט עדינה. ברוב המקרים שהקשרית מוצקה ומעל 10 מ"מ מומלץ לבצע ביופסיה, אם במשפחה היה מקרה של ממאירות בבלוטת התריס או שהייתה חשיפה לקרינה מייננת, מומלץ לבצע ביופסיה בקשרית קטנה יותר. בכל מקרה, בקשרית בקוטר 6 מ"מ ופחות קיים קושי טכני לבצע ביופסיית מחט ולכן מומלץ מעקב עם סונר. אם בבדיקות הדם ההורמון הממריץ את בלוטת התריס נמוך, אז לעיתים נגרם עקב קשרית המפרישה עודף הורמוני בלוטת התריס. במקרה כזה, מומלץ קודם כל לבצע מיפוי של בלוטת התריס ואם אכן הקשרית חמה (מפרישה עודף של הורמוני בלוטת התריס) אז הסיכון לממאירות נמוך מאוד ולרוב אין צורך לבצע ביופסיה. בחלק מהקשריות גם אחרי שנשללה אפשרות של ממאירות, מומלץ לבצע המשך מעקב בסונר, במיוחד בקשריות סולידיות גדלות. ככל שהקשרית יותר גדולה עולה הסיכוי לפספס ממאירות בביופסיה. בקשריות גדולות שגורמות להפרעה בבליעה או נשימה, מומלץ טיפול ניתוחי אפילו שנשללה ממאירות. חשוב לזכור שברוב המקרים של סרטן של בלוטת התריס מדובר במחלה קלה יחסית


הקדמה – ממאירות בבלוטת התריס
הגידול הממאיר האנדוקריני השכיח ביותר הוא סרטן של בלוטת התריס או קרצינומה של בלוטת התריס. רוב מקרי הסרטן של בלוטת התריס הם עקב קרצינומה ממוינת (ברמת דיפרנציאציה גבוהה) של בלוטת התריס ממקור של תאים תירוציטים המרכיבים את הזקיקים של בלוטת התריס. למרות שהאבחנה של קרצינומה של בלוטת התריס נשמעת מפחידה יתכן שבחלק כלל לא צריך לטפל וברוב האחרים קיים טיפול מאוד יעיל. בעולם מתקיימים מחקרים בהם חולים עם קרצינומה ממוינת של בלוטת התריס בקוטר פחות מ 10 מ"מ כלומר מיקרוקרצינומה וללא גורמי סיכון לחזרה, לא מנותחים אלא נמצאים במעקב בלבד וכנראה שהפרוגנוזה לא פחות טובה מאלו שמנותחים. רמה גבוהה של ההורמון הממריץ את בלוטת התריס מגבירה את הקליטה של יוד בגידול ממויין ומעלה את הפרשת תירוגלובולין מהגידול. גידול ברמת התמיינות גבוה קולט יוד והפרוגנוזה טובה, אולם, בגידול שלא קולט יוד הפרוגנוזה הרבה פחות טובה, הטיפול הוא בתרופות סיסטמיות ולרוב מרכז הטיפול הוא אונקולוגי. קיימים הבדלים גדולים בגישה הטיפולית במקומות שונים בעולם כך שהטיפול לא אחיד. הגידולים הממאירים האחרים ממקור של בלוטת התריס הם קרצינומה מדולרית וקרצינומה אנאפלסטית, נדירים יותר והפרוגנוזה פחות טובה. קרצינומה מדולרית היא ממקור של תאים נוירואנדוקריניים המפרישים קלציטונין ופזורים בין הזקיקים של בלוטת התריס. הגידול הנדיר ביותר היא קרצינומה אנאפלסטית המתאפיינת בדרגת התמיינות נמוכה, לכן תאי הגידול לא קולטים יוד, מתפשטים במהירות והפרוגנוזה גרועה. יתר הסקירה מתייחסת לקרצינומה ממוינת של בלוטת התריס


אפידמיולוגיה
גורמי הסיכון לסרטן של בלוטת התריס הם הקרנה של הצוואר במיוחד בילדות וסיפור משפחתי. מעל 90% מהגידולים של בלוטת התריס הם קרצינומות ממוינות ממקור של התאים התירוציטים, הרוב קרצינומה פפילרית והיתר קרצינומה פוליקולרית או קרצינומה של תאי הרטל. קרצינומה ממוינת שכיחה פי 3 בנשים ואגרסיבית יותר בגיל מתקדם. קרצינומה פפילרית מאובחנת לרוב בצעירים סביב גיל 30-50 וקרצינומה פוליקולרית בגיל קצת יותר מאוחר. ההיארעות של סרטן של בלוטת התריס נמצאת בעלייה בעשורים האחרונים, כנראה ערב השתכללות שיטות ההדמיה ובעיקר סונר (אולטראסאונד) שמאפשר גילוי של גושים יותר קטנים. התמותה מסרטן של בלוטת התריס יציבה ונמוכה מאוד בהשוואה לממאירויות אחרות


פרוגנוזה ומאפייני הגידול
הגורם המשמעותי ביותר שקובע את הפרוגנוזה של המחלה הוא דרגת ההתמיינות (דיפרנציאציה) של תאי הגידול. גידול בדרגת התמיינות גבוהה בדומה לתירוציטים קולט יוד ביעילות ולכן הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאוד יעיל אפילו במחלה עם התפשטות מעבר לבלוטת התריס. במקרים נדירים גידול שקולט יוד במהלך שנים עובר שינוי לרמת התמיינות יותר נמוכה ומפסיק לקלוט יוד ואז כמובן הפרוגנוזה גרועה. גורמי הסיכון לחזרה הם גיל מעל 40-45, מין זכר וסוגים היסטולוגים אגרסיביים. בכל זאת בגידולים ממוינים במעקב ארוך טווח ברבע מהחולים מופיעה התפשטות מקומית או גרורות מרוחקות אבל לרוב הגידול קולט יוד. הפרוגנוזה של גידול פפילרי ופוליקורי דומה כאשר מבצעים תיקון לכך שהגידול הפוליקולרי מאובחן בגיל יותר מבוגר ועם מחלה יותר מפושטת. גידולים פפילריים נוטים להתפשטות מקומית בעוד שגידולים פוליקולרים יותר שולחים גרורות מרוחקות. בגידול פפילרי קיים קשר ישר בין גודל הגידול לבין הסיכון להתפשטות, בגידול מעל 4 ס"מ שכיחה מאוד התפשטות לבלוטות לימפה בצוואר שלא נחשבת כגרורות אלא התפשטות מקומית. בדרך כלל הגידול קודם מתפשט לבלוטות לימפה במדור מרכזי בצוואר אחר כך לבלוטות לימפה בצידי הצוואר (לטרליות) ואז לגרורות מרוחקות קודם בריאות ואחר כך בעצמות. כפי שהוזכר, שכיח מאוד שגידולים פפילרים מתפשטים לבלוטות לימפה בצוואר, אבל בניגוד למרבית הממאירויות, המוקדים בבלוטות הלימפה נשארים בגודל של מספר מילימטרים בודדים ולרוב חסרי משמעות קלינית. בהתאם לפרדיגמה העכשווית צריך שיתרחש אירוע נוסף בגידול (מוטציה נוספת) בכדי שהמוקדים יגדלו


קליניקה ואבחנה
התלונה השכיחה ביותר היא גוש בצוואר, לרוב סרטן של בלוטת התריס לא כואב ולא משפיע על תפקוד בלוטת התריס. רוב המקרים מאובחנים בעקבות ממצאים אקראיים בבלוטת התריס בבדיקות הדמיה. ניתן לאבחן גידול פפילרי על ידי ביופסית מחט עדינה, בעוד שבגידול פוליקולרי וגידול של תאי הרטל לא ניתן לאבחן בן אדנומה שפירה לבין קרצינומה לפי מראה התאים אלא רק לפי המראה של הרקמה (לפי הפאתולוגיה של הגוש שהוצע בניתוח)


טיפול
הטיפול הוא קודם כל ניתוחי ואם נכרתה כל בלוטת התריס אז טיפול ביוד רדיואקטיבי וטיפול בהורמון של בלוטת התריס לדיכוי רמת ההורמון הממריץ את בלוטת התריס. האגרסיביות של הטיפול בהתאם לאגרסיביות של הגידול. המגמה בשנים האחרונות היא להקטין את היקף הטיפול והמעקב בגידולים בסיכון נמוך להתפשטות. חלק מהמומחים ממליצים בגידולים בקוטר פחות מ 4 ס"מ, בגיל מתחת ל 45, ללא עדות למחלה מחוץ לקופסית בלוטת התריס וללא סוג היסטולוגי אלים, להסתפק בכריתה של אונה אחת של בלוטת התריס. זאת בתנאי שבאונה השנייה אין קשריות ושקיימת אפשרות לבצע מעקב בסונר ובבדיקות דם לרמת תירוגלובולין. בדרך כלל בשליש מהמקרים באונה השנייה קיימים מוקדים של הממאירות הממוינת של בלוטת התריס אבל במעקב ארוך טווח רק בחלק קטן המחלה תתקדם ותצריך את השלמת הכריתה של האונה השנייה. בכריתה של אונה אחת של בלוטת התריס לרוב נחסך הצורך בטיפול קבוע בהורמוני בלוטת התריס וכנראה שהסיכון לסיבוכים נמוך יותר. בכל מקרה, אם באונה שהושארה קיימת מחלה משמעותית קלינית היא תגדל בסביבות מ"מ בשנה ולא יגרם נזק כתוצאה מהעיכוב בניתוח. לאחר כריתה שלמה של בלוטת התריס, לרוב מומלץ טיפול ביוד רדיואקטיבי בכדי להשמיד את שארית רקמת בלוטת התריס הבריאה, שארית הגידול וגרורות מיקרוסקופיות. רמה גבוה של ההורמון הממריץ את בלוטת התריס מגבירה את הקליטה של יוד בתאי בלוטת התריס ובתאי הגידול ולכן מגבירה את היעילות של הטיפול ביוד רדיואקטיבי. אפשר להעלות את רמת ההורמון הממריץ את בלוטת התריס לאחר כריתה שלמה ואבלציה ביוד רדיואקטיבי על ידי עצירת הטיפול בהורמוני בלוטת התריס או על ידי מתן של ההורמון הממריץ את בלוטת התריס מבחוץ. תירוג'ן זה הורמון הממריץ את בלוטת התריס רקומביננטי המיוצר בשיטות של הנדסה גנטית. עצירה של הטיפול גורמת לסבל רב למטופלים ולא יותר יעילה מאשר תירוג'ן, לכן במרבית המטופלים מתן תירוג'ן עדיף. יוצאים מהכלל הם גידולים אגרסיביים בהם תירוג'ן פחות יעיל. אבלציה מוצלחת ביוד רדיואקטיבי משמידה את שארית רקמת בלוטת התריס הבריאה ותאי הגידול ומאפשרת שימוש ברמת תירוגלובולין ככלי יעיל למעקב. תירוגלובולין הוא חלבון שמיוצר בגוף רק בבלוטת התריס, בעקרון אחרי ניתוח וטיפול ביוד רדיואקטיבי רמתו בגוף יורדת לאורך מספר שבועות או חודשים לרמה נמוכה שלא ניתנת למדידה ועלייה ברמת התירוגלובולין מעידה על התפשטות המחלה. לאחר כריתה של אונה אחת של בלוטת התריס רמת התירוגלובולין יותר גבוהה סביב 3-4 אבל עדיין עליה ברמה מעידה על התקדמות המחלה. ההחלטה על כריתה של אונה אחת של בלוטת התריס בהתאם למאפיינים קליניים, בעיקר גיל מתחת ל 40-45, קוטר פחות מ 4 ס"מ, ללא קשריות באונה השנייה וסוג היסטולוגי לא אגרסיבי. בדיקה פאתולוגית של הרקמה שהוסרה בניתוח יותר מדויקת מהסתכלות על ציטולוגיה (תאים שנשאבו בביופסית מחט עדינה) לכן לעיתים לאחר כריתה של אונה אחת צריך להשלים את הכריתה של האונה השנייה. בדיקה ציטולוגית לרוב לא מאפשרת לזהות פריצה לכלי דם או סוג היסטולוגי יותר אגרסיבי. אם בכריתה של אונה אחת נמצא רק פריצה מינימאלית מחוץ לקופסית לרוב לא משלימים את הכריתה של הצד השני. לאחר כריתה של אונה אחת או כל הבלוטה, אם הגידולים קטנים מ 10 מ"מ, לא מסוג היסטולוגי אגרסיבי, ללא פריצה לכלי דם וללא פריצה של קופסית הבלוטה אז המגמה בהנחיות החדשות היא לא לבצע טיפול ביוד רדיואקטיבי. כנראה שבמקרים הללו הטיפול ביוד רדיואקטיבי לא משפר את הפרוגנוזה והסיכון בטיפול אף שנמוך לא מוצדק. לאחר כריתה שלמה של בלוטת התריס חייבים לטפל בהורמון של בלוטת התריס כל החיים כשלרוב יעד הטיפול בשנה הראשונה היא רמת ההורמון הממריץ את בלוטת התריס קטנה מ 0.1. כאשר הטיפול ביוד רדיואקטיבי לאחר מתן תירוג'ן אז מייד לאחר הניתוח מתחילים טיפול בלבותירוקסין במינון ההתחלתי של 2 מיקרוגרם לקילוגרם ובהשמנה קצת פחות. אם לא נותנים תירוג'ן לפני היוד רדיואקטיבי אז אחרי הניתוח מתחילים ציטומל (טי 3) במינון 20 מ"ג 3 פעמים ביום עד שבועיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. אחרי שנה צריך לבצע הערכה של הסיכון להתפשטות המחלה ולהתאים את המשך המעקב ואת יעד הדיכוי של ההורמון הממריץ. בגידול שהתגובה לטיפול מלאה (תירוגלובולין קטן מ 1 מיקרוגרם לליטר, ללא ממצא בסונר) אז אחרי שנה יעד הטיפול הוא רמת ההורמון הממריץ את בלוטת התריס בטווח 1-2. בחלק מההנחיות החדשות המעקב המומלץ במקרים הללו מינימאלי וכולל רמת תירוגלובולין אחת לשנה וסונר אחרי 5 שנים, פרט לגידולים מסוג היסטולוגי אגרסיבי או חדירה לכלי דם. אם התגובה לטיפול לא מלאה ממשכים לדכא את ההורמון הממריץ את בלוטת התריס ובנוסף רמת תירוגלובולין וסונר כל חצי שנה, אחרי שנה רמת תירוגלובולין אחרי גירוי. מיפוי כל גופי אחרי שנה מומלץ כאשר מדידת תירוגלובולין לא אמינה עקב נוכחות נוגדנים כנגד תירוגלובולין או כאשר הייתה קליטה מחוץ למיטת בלוטת התריס במיפוי שלאחר הטיפול ביוד רדיואקטיבי. מיפויים כל גופיים חוזרים מזיקים לבלוטות הרוק והדמעות ולכן השימוש נמצא בירידה. בכל מקרה טיפול חוזר ביוד רדיואקטיבי רק אם יש עדות למחלה שקולטת יוד רדיואקטיבי. במטופלים בסיכון נמוך, שעברו כריתה של אונה אחת של בלוטת התריס, ללא טיפול ביוד רדיואקטיבי אפשרי מעקב מצומצם. לאחר חצי שנה רמת תירוגלובולין, לאחר שנה סונר ואחר כך אחת לשנה רמת תירוגלובולין ואחרי 5 שנים סונר חוזר. המגמה של צמצום בדיקות הסונר בשנים האחרונות כי גורמות לביופסיות מחט חוזרות מיותרות. במטופלים שעברו כריתה שלמה של בלוטת התריס וכן טיפול ביוד רדיואקטיבי ונמצאים בסיכון גבוה להתפשטות המעקב יותר אינטנסיבי. המעקב לרוב כולל רמת תירוגלובולין אחת לחצי שנה, סונר אחת לשנה ולאחר שנה עד שנה וחצי רמת תירוגלובולין לאחר מתן גירוי עם תירוג'ן. במטופלים בסיכון גבוה לחזרה חשוב אחרי שנה לבדוק קליטת גלוקוז מסומן בבדיקת פט וכן הדמיה עם סי טי או אמ אר אי ובחלק גם מיפוי כל גופי עם יוד רדיואקטיבי. כאשר רמת הסיכון להתפשטות גבוהה לעיתים רמת התירוגלובולין נמוכה למרות שהמחלה מפושטת כי הגידול בדרגת התמיינות נמוכה ופחות מפריש תירוגלובולין, לכן לא ניתן להסתמך על רמת תירוגלובולין. הגידולים שקשורים בתמותה הם אלו עם התפשטות מקומית נרחבת, לא קולטים יוד רדיואקטיבי וקולטים גלוקוז מסומן בפט. בגידול פפילרי של בלוטת התריס שכיח מאוד שקיימות בלוטות לימפה מיקרוסקופיות מעורבות וכריתה מונעת שלהן לא משפרת את הפרוגנוזה. כנראה שבלוטות לימפה הקטנות גם אם מעורבות בגידול, לרוב לא גדלות ולא מובילות להתפשטות הגידול ולכן מומלץ מעקב בלבד. מצבים שקשורים בסיכון מוגבר להתפשטות כוללים קוטר של בלוטת הלימפה מעל 3 ס"מ, מעל 5 בלוטות לימפה ובלוטות לימפה המתבטאות קלינית (נימושו בבדיקה, נצפו בניתוח). בהנחיות חדשות מומלץ כריתה ניתוחית של קשריות במדור המרכזי כאשר הציר הצר מעל 8 מ"מ ובמדור הלטרלי כשהציר הצר מעל 10 מ"מ. קליטה של יוד בבלוטות הלימפה הללו מעידה על רמת התמיינות גבוהה המאפשרת מעקב בלבד. בנוסף מומלץ טיפול ניתוחי אם בלוטת לימפה מעורבת גדלה מעל 3-5 מ"מ בשנה וקשריות עגולות. אם הגידול המקורי היה מסוג היסטולוגי אגרסיבי אז מומלץ לכרות את כל הקשריות המעורבות וגם את כל הקשריות שקולטות גלוקוז רדיואקטיבי בבדיקת פט שמעידה על גידול אגרסיבי. בכל מקרה לפני כריתה של בלוטת לימפה צריך לבצע ביופסיית מחט לאשר את האבחנה. מומלץ להימנע מביצוע של ביופסיה בבלוטת ליפמה קטנה שלא עומדת בקריטריונים לניתוח. אם במהלך המעקב נמצאה בלוטת לימפה מעורבת במדור הלטרלי, לא מומלץ לבצע כריתה מונעת של בלוטות לימפה במדור המרכזי כי לרוב הבלוטות קטנות ולא משמעותיות קליניות והנזק האפשרי לעצבוב של מיתרי הקול וכן לבלוטות הפאראתירואיד כנראה עולה על התועלת. אם באבחנה כבר מדובר במחלה מפושטת עם גרורות מרוחקות, קודם מטפלים בגרורה שמסכנת חיים או תפקוד ואחר כך בבלוטת התריס, אחרת קודם כריתה שלמה של בלוטת התריס ואז טיפול ביוד רדיואקטיבי (במידה וקיימים תאי גידול שקולטים יוד). כאשר לא ניתן לכרות את כל הגידול אז מומלץ הקרנה חיצונית של הגידול (גם בגידול שלא קולט יוד). הטיפול התרופתי בגידול ברמת התמיינות נמוכה שלא קולט יוד בעיקר עם מעכבי טירוזין קינאז במחלה סימפטומאטית. הרבה מאוד מאמץ מושקע במציאת תרופה שתגרום לגידול שלא קולט יוד לגידול שקולט יוד. במקרה של התפשטות מקומית נרחבת שלא ניתנת לכריתה מלאה, מומלץ להקרין את השארית הגידול באמצעות הקרנה חיצונית. מדידת רמת תירוגלובולין מומלצת לרוב לפחות 6 שבועות לאחר הניתוח ו 6 שבועות אחרי טיפול ביוד רדיואקטיבי


     אנדוקרינולוגיה שימושית       

גישה מעשית לבעיות באנדוקרינולוגיה וסוכרת       

 המידע לא מחליף התייעצות עם רופא      

  

  ד"ר עמיר בשקין

מרפאה  ללקוחות כללית מושלם ופרטי

ימי ג' אחר הצהריים 

רח' הרצל 77 נהריה

טלפון 072-2567804

doctorbashkin@gmail.com