ממצא אקראי באדרנל


Adrenal Incidentaloma



השכיחות של ממצא אקראי באדרנל נמצאת בעליה במקביל לעליה בשימוש בבדיקות הדמיה ובדיוק של הבדיקות



מושגים

Adrenal Adenoma- אדנומה אדרנלית

Adrenocortical Carcinoma - קרצינומה של קליפת האדרנל או ממאירות ראשונית בבלוטת האדרנל

Cushing Syndrome- תסמונת קושינג

Subclincal Cushing - תסמונת קושניג תת קלינית

Pheochromocytoma – פאוכרומוציטומה או גידול מפריש קטכולאמינים

Primary Hyperaldosteronism- היפראלדוסטרוניזם ראשוני או הפרשה אוטונומית של אלדוסטרון

Computed Tomography – טומוגרפיה ממחושבת

Magnetic Resonance Imaging- הדמיה בתהודה מגנטית

Hounsfield Units – יחידות האונספילד



המשמעות של ממצא אקראי באדרנל
ממצא אקראי באדרנל הוא גוש באדרנל שנמצא בבדיקת הדמיה, כאשר אין תלונות או סימנים המרמזים על מחלה באדרנלים. בתשובה של בדיקות ההדמיה לפעמים במקום לכתוב גוש כותבים ממצא, מסה, קשר, קשרית ועוד. השימוש הנרחב בבדיקות הדמיה משוכללות שמזהות פרטים קטנים כמו טומוגרפיה ממוחשבת ותהודה מגנטית מובילים לאבחנה של ממצאים אקראיים רבים באדרנלים המהווים את אחת הסיבות השכיחות ביותר לבירור אנדוקריני. האם גוש אדרנלי שנמצא במקרה במסגרת המעקב אחרי ממאירות חוץ אדרנלית נכלל בהגדרה היא נקודה במחלוקת. כאשר נמצא גוש באדרנל צריך לענות על שתי שאלות, האם הגוש שפיר או ממאיר? והאם הגוש מפריש הורמונים? כבר נרגיע ונאמר שרוב הגושים באדרנל הם שפירים ולא מפרישים, לא מפריעים וגם לא מצריכים טיפול. במיעוט המקרים מומלץ לכרות את הגוש עקב חשד גבוה לממאירות או עקב עודף הפרשה הורמונאלית משמעותית קלינית. הגושים הללו מאוד שכיחים וצריך משנה זהירות, מצד אחד, רובם כלל לא מצריכים טיפול ובירור מיותר עלול לגרום יותר נזק מתועלת, מצד שני, במקרים נדירים מדובר במחלה מסכנת חיים, לכן הבירור צריך להיות מותאם לסיכון


הסיבות לממצא אקראי באדרנל
כ 80% מהגושים המתגלים באקראי באדרנלים הם אדנומות לא מפרישות שלא מצריכות טיפול, פרט למקרים הנדירים שהגוש גדל וגורם לכאב. השכיחות משתנה בין סדרות שהכלילו מטופלים עם ממאירות חוץ אדרנלית בעבר לאלו שלא. השכיחות של גושים הממאירים והמפרישים, גבוה יותר בסדרות ממרכזים שלישוניים (בתי חולים גדולים) לעומת סדרות מהקהילה. במחקרים שכללו אנשים שנפטרו מסיבות שונות, ללא חשד לממצא אדרנלי ונותחו לאחר מותם, השכיחות של ממצא אקראי באדרנל היא 2% והשכיחות עולה עם הגיל. בסדרות של הדמיה השכיחות של הממצא האקראי 3% בגיל 50 ומעל 10% בקשישים. הרוב המוחלט של הגושים השפירים הלא מפרישים הם אדנומות של קליפת האדרנל והיתר הם מיוליפומה, המטומה, ליפומה או תהליך זיהומי. מיאלוליפומה הוא גידול שפיר המכיל שומן ומרכיבים של מח העצם המאופיין באזורים שומניים עם צפיפות מאוד נמוכה בטומוגרפיה ממוחשבת והאבחנה היא על פי המראה בהדמיה. האבחנה של המטומה ישנה באדרנל היא גם בהתאם למאפיינים בהדמיה כולל: חוסר האדרה של חומר ניגוד וכן הסתיידויות גסות בהיקף. האדרנלים ממוקמים ברטרופריטנאום אזור עמוק ולרוב קיים סיפור של טראומה משמעותית שגרמה להמטומה. לרוב ממצא אקראי באדרנל הוא חד צדדי, אבל ב 10-15 אחוזים דו-צדדי. האטיולוגיה של גושים בשני האדרנלים היא בעיקר היפרפלזיה מולדת של האדרנלים, אדנומות בשני האדרנלים, גרורות, לימפומה ותהליך זיהומי


בירור
היקף הבירור הנדרש תלוי במאפיינים קליניים של המטופל ומאפיינים של הגוש בהדמיה. המטרה הראשונה של ההדמיה היא להדגים שהגוש הומוגני ועשיר בשומן ולכן שפיר. בהנחיות האירופאיות החדשות מ 2016, אם הממצא האדרנלי הוא בקוטר פחות מ 4 ס"מ, הומוגני ובצפיפות נמוכה 10 יחידות האונספילד ופחות אז אין צורך יותר לחזור על בדיקות הדמיה. סונר (אולטראסאונד) היא בדיקה מוגבלת במקרה של האדרנלים, מאפשרת לזהות גושים רק בקוטר מעל 3 ס"מ וגם לא מאפשרת להעריך את תכולת השומן. טומוגרפיה ממוחשבת ותהודה מגנטית מאפשרים לזהות מסות קטנות מ 1 ס"מ וכן להבחין בין גוש שפיר לממאיר (בהתאם לתכולת השומן) ביעילות דומה. בחשד לממצא אדרנלי בסונר, בדיקת ההדמיה הנבחרת היא טומוגרפיה ממחושבת ללא חומר ניגוד, מספקת יותר פרטים מתהודה מגננטית ובנוסף יותר זולה וזמינה. היתרון של תהודה מגנטית שאין חשיפה לקרינה מייננת וכן עדיפה לאבחנה של פאוכרומוציטומה. המאפיינים בטומוגרפיה ממוחשבת של ממצא ממאיר (קרצינומה של קליפת האדרנל וגרורה) ופיאוכרומוציטומה דומים. המאפיינים כוללים צפיפות גבוהה של הגוש ללא חומר ניגוד, האדרה חזקה של חומר ניגוד, פינוי איטי של החומר ניגוד, קוטר מעל 4 ס"מ, מרקם לא אחיד וגבול לא ברור. הפינוי של החומר ניגוד בטומוגרפיה ממוחשבת מחושב על פי הסריקות לפני חומר ניגוד, אחרי דקה מההזרקה של חומר ניגוד ואחרי 10 או 15 דקות מההזרקה. לעיתים הפינוי של החומר ניגוד לא נמדד כמו שצריך ולכן יש הממליצים לבצע קודם טומוגרפיה ממוחשבת ללא חומר ניגוד ורק אם הצפיפות של הממצא מעל 10 יחידות האונספילד אז לבצע הדמיה עם תהודה מגנטית בפרוטוקול שמעריך את תכולת השומן של הגוש. בגוש שלא עונה על הקריטריונים של גוש שפיר וללא עדות לעודף הפרשה אז ההחלטה היא בין חזרה על ההדמיה באמצעי אחר מייד או לחזור על הדמיה עוד 6-12 חודשים לבין טיפול ניתוחי. גוש שבטומוגרפיה ממוחשבת הוא בצפיפות 10-30 יחידות האונספילד הוא לרוב אדנומה דלת שומן אבל מצריך המשך מעקב בהדמיה וגוש בצפיפות מעל 30 יחידות האונספילד הוא גוש חשוד לממאירות או פיאוכרומוציטומה ולכן צריך לשקול ניתוח. ביופסיית מחט מגוש באדרנל לא מומלצת אלא אם קיים חשד גבוה לרקמה חוץ אדרנלית כמו גרורה או זיהום. לפני ביופסיה מגוש אדרנלי חובה לשלול גידול מפריש קטכולאמינים, דקירה של גוש כזה עלולה להוביל לשחרור מאסיבי של קטכולאמינים שיוביל לעליית לחץ דם קיצונית ומוות. גוש בצפיפות מעל 10 יחידות האונספילד. קצב הגדילה של הגוש הוא קריטריון חשוב בהחלטה על טיפול ניתוחי. גוש ממאיר גדל מעל 2 ס"מ בשנה וגידול מפריש קטכולאמינים (פאוכרומוציטומה) גדל 0.5-1 ס"מ בשנה. במקרה של גוש שגדל מעל 1 ס"מ בשנה מומלץ טיפול ניתוחי אם כי בסופו של דבר לרוב שפיר. אם במהלך המעקב אין שינוי משמעותי בהדמיה אז אפשר לרוב להפסיק מעקב בהדמיה. במקרה של גושים בשני האדרנלים צריך לברר כל גוש בנפרד כמו ממצא אקראי באדרנל ובנוסף לבדוק רמת 17 הידרוקסיפרוגסטרון לשלול היפרפלזיה מולדת של האדרנל ולשקול ביצוע מבחן סינקטן לשלול חסר בקורטיזול. מתחת לגיל 40 השכיחות של אדנומה לא מתפקדת נמוכה ולכן הסבירות של ממצא ממאיר יותר גבוהה ובהתאם הבירור יותר דחוף


עודף הפרשה הורמונאלית
במהלך הבירור ב 10-15 אחוזים מהגושים תמצא עדות מעבדתית לעודף הפרשת הורמונאלית, השכיחה ביותר עודף הפרשה של קורטיזול, אח"כ קטכולאמינים ואלדוסטרון. בכל הגושים מומלץ לשלול פאוכרומוציטומה עם איסוף שתן למטאנפרינים וכן לשלול תסמונת קושינג אנדוגנית בעזרת מבחן דיכוי לילי עם 1 מ"ג של דקסאמטזון. במבחן דיכוי, נוטלים פומית 1 מ"ג של דקסאמטזון (שני כדורים של חצי מ"ג) ב 11 בלילה וב 8-9 בבוקר למחרת בודקים רמת קורטיזול בדם. המומחים חלוקים בעניין רמת קורטיזול תקינה במבחן הדיכוי, על פי ההנחיות האירופאיות מ 2016: רמת קורטיזול קטנה מ 50 ננומול לליטר (1.8 מיקרוגרם לד"ל) תקינה, 50-138 ננומול לליטר יתכן הפרשה אוטונומית של קורטיזול ומעל 138 ננומול לליטר (5 מיקרוגרם לד"ל) אז הפרשה אוטונומית של קורטיזול. בסקירות קודמות, עודף הפרשת קורטיזול ביוכימית ללא עדות קלינית לתסמונת קורטיזול גלויה (ללא המאפיינים הקטבולים הספציפיים) נקראה תסמונת קושינג תת קלינית. בסדרות רבות נמצא שתסמונת קושינג תת קלינית או הפרשה אוטונומית של קורטיזול, נדיר מאוד שמתקדמת לתסמונת קושינג גלויה. בכל זאת נמצא שתסמונת קושינג תת קלינית קשורה לשכיחות מוגברת של סוכרת סוג 2, לחץ דם גבוה, השמנה ואוסטיאופורוזיס. שלילה של עודף הפרשת אלדוסטרון מומלצת רק אם יש יתר לחץ דם ברקע. לאחרונה פורסם שאם הצפיפות של הגוש פחות מ 10 יחידות האונספילד אז אין צורך לשלול עודף הפרשת קטכולאמינים. ישנן דיווחים שבמהלך המעקב יתכן שתתפתח עודף הפרשת קטכולאמינים או קורטיזול וחלק מהחוקרים ממליצים לשלול עודף הפרשת קתכולאמינים וכן קורטיזול אחת לשנה במשך 4 שנים. לעומת זאת, לפי ההנחיות האירופאיות מ 2016 אם הבירור הראשוני שלילי אז אין צורך בהמשך מעקב אלא אם כן מופיעים סימנים ותלונות חדשים כמו סוכרת או לחץ דם גבוה. במקרה של ממצא אקראי באדרנל במטופל עם ממאירות מחוץ לאדרנל ברקע אז הסבירות לתהליך משני עולה בהרבה. בכל זאת, אם הממצא בטומוגרפיה ממוחשבת ללא חומר ניגוד הוא בצפיפות פחות מ 10 יחידת האונספילד אז מדובר בממצא שפיר. הבירור של ממצא בצפיפות גבוהה במטופל אם ממאירות ברקע צריך לכלול טומוגרפיה ממוחשבת משולבת עם מיפוי עם יוד מסומן (לגילוי תהליכים משניים נוספים בגוף) ובכל מקרה גם איסוף שתן למטאנפרינים. אם הממצא לא אבחנתי אז המשך מעקב בהדמיה


מעקב
כל גוש אדרנלי בצפיפות מעל 10 יחידות האונספילד מצריך מעקב. בהנחיות האירופאיות מ 2016 ממליצים לחזור על הדמיה אחרי 6-12 חודשים ואם הגוש גדל מעל 20% או מעל 5 מ"מ בקוטר אז לשקול ניתוח, אם פחות אז לחזור על הדמיה שוב אחרי 6-12 חודשים


טיפול
מומלץ כריתה של האדרנל בכל המקרים כאשר המאפיינים בהדמיה הם של גוש ממאיר או פיאוכרומוציטומה וכן בגידול עם הפרשה משמעותית קלינית. ברוב המקרים של עודף הפרשת קורטיזול ללא ביטויים קליניים וללא סיבוכים כמו לחץ דם גבוה וסוכרת או אוסטיאופורוזיס חמור ביחס לגורמי הסיכון לא מומלץ טיפול ניתוחי. במקרה של גוש שפיר המצריך כריתה של האדרנל עקב עודף הפרשה הורמונאלית או כאב, מומלץ על כריתה לפרוסקופית. גם במקרה של חשד לגוש ממאיר בקוטר עד 6 ס"מ ללא עדות להתפשטות מקומית מומלץ לבצע כריתת אדרנל לפרוסקופית. בכריתה של אדרנל עקב גוש עם הפרשה אוטונומית של קורטיזול (קורטיזול במבחן דיכוי מעל 50 ננומול לליטר ורמת הורמון אדרנוקורטיקוטרופי אפסית) יש צורך בטיפול בגלוקוקורטיקואידים סביב הניתוח וחודשים אחרי הניתוח עד להתאוששות האדרנל השני האטרופי. בקשישים עם מחלות רקע קשות וסיכון ניתוחי גבוה צריך לשקול את התועלת מהניתוח מול הסיכון

עדכון נובמבר 2016 ברוח ההנחיות הקליניות האירופאיות מ 2016

     אנדוקרינולוגיה שימושית       

גישה מעשית לבעיות באנדוקרינולוגיה וסוכרת       

 המידע לא מחליף התייעצות עם רופא      

  

  ד"ר עמיר בשקין

מרפאה  ללקוחות כללית מושלם ופרטי

ימי ג' אחר הצהריים 

רח' הרצל 77 נהריה

טלפון 072-2567804

doctorbashkin@gmail.com