אנדוקרינולוגיה שימושית       

גישה מעשית לבעיות באנדוקרינולוגיה וסוכרת       

 המידע לא מחליף התייעצות עם רופא      

  

תסמונת קושינג


תסמונת קושינג אנדוגנית היא עודף הפרשת קורטיזול מגידול שפיר בהיפופיזה או אדרנל



מושגים

ACTH : הורמון אדרנוקורטיקוטרופיק
CRH : הורמון משחרר קורטיקוטרופין
Subclinical Cushing Syndrome : תסמונת קושינג תת קלינית
Cushing's Disease : מחלת קושינג
Pituitary Adenoma : אדנומה היפופיזרית



פיזיולוגיה
קורטיזול הוא הורמון סטרואידלי המופרש מהאדרנל (יותרת הכליה) והוא הגלוקוקורטיקואיד העיקרי בגוף. ההורמונים הגלוקוקורטיקואידים מעורבים בתהליכים רבים בגוף, בינהם השפעה על מטבוליזם של גלוקוז חלבון ושומן, דיכוי של מערכת החיסון ושמירה על לחץ דם. הקורטיזול הינו הורמון חיוני לחיים ויש לו תפקיד מרכזי בהתמודדות הגוף עם מצבי עקה (סטרסס). הפרשת הקורטיזול מהאדרנל היא במחזוריות יומית כאשר הרמה הגבוהה ביותר בשעות הבוקר המוקדמות והרמה יורדת לאורך היום עד לרמה הנמוכה ביותר בחצות. הפרשת הקורטיזול מהאדרנלים נמצאת תחת משוב בקרה חיובית, על ידי הורמונים מההיפותלמוס וההיפופיזה. הציר ההיפותלמי, היפופיזרי אדרנלי כולל את ההורמון המשחרר קורטיקוטרופין מופרש מההיפותלמוס ומגרה את הפרשת ההורמון אדרנוקורטיקוטרופיק מההיפופיזה וזה מגרה הפרשת קורטיזול מהאדרנל. בהתאם לעיקרון המשוב החיובי, ירידה בהפרשת הקורטיזול תגרום לעלייה ברמת ההורמון המשחרר קורטיקוטרופין מההיפותלמוס וכן ההורמון אדרנוקורטיקוטרופיק מההיפופיזה. כל תהליך פאתולוגי באזור ההיפותלמוס או ההיפופיזה שיגרום לירידה בהורמונים שלהם עלול לגרום לירידה בהפרשת קורטיזול מהאדרנלים

תסמונת קושינג
תסמונת קושינג מאופיינת בסימנים וסימפטומים של עודף פעילות גלוקוקורטיקואידית. הסיבה השכיחה ביותר לתסמונת קושינג היא נטילה של גלוקוקורטיקואיד כמו פרדניסון, הידרוקורטיזון, דקסאמטזון ואחרים לטיפול במחלות אוטואימוניות כמו דלקת פרקים ומחלת מעי דלקתית וכן אסטמה ועוד (תסמונת קושינג איאטרוגנית). במקרים נדירים תסמונת קושינג נגרמת עקב עודף הפרשת קורטיזול אדרנלית (תסמונת קושינג אנדוגנית). הסיבה השכיחה ביותר לתסמונת קושינג אנדוגנית היא מחלת קושינג, אדנומה שפירה בהיפופיזה המפרישה עודף של ההורמון אדרנוקורטיקוטרופיק המגרה את האדרנלים להפרשת עודפת של קורטיזול. הסיבה השניה בשכיחותה היא גידול באדרל אחד המפריש קורטיזול, אדנומה שפירה או קרצינומה ממאירה. במקרה של מחלת קושינג אדרנלית, לרוב באחד האדרנלים קיים גידול המפריש קורטיזול ללא קשר לרמת ההורמונים המגרים מההיפופיזה וההיפותלמוס. בהתאם לעקרון של בקרה במשוב חיובי, אז העודף קורטיזול מהגידול האדרנלי מדכא את הפרשת ההורמונים המגרים מההיפופיזה וההיפותלמוס וכתוצאה מכך לאדרנל הבריא אין גירוי לייצר ולהפריש קורטיזול והתאים המפרישים קורטיזול מתנוונים. בעקבות טיפול מוצלח בגידול אדרנלי, לאחר מספר חודשים ועד יותר משנה, האדרנל המנוון חוזר לתפקוד נורמאלי.

עודף הפרשת קורטיזול מגידול - תסמונת קושינג אנדוגנית:
בתסמונת קושינג אנדוגנית, הביטוי של עודף ההפרשה של קורטיזול בהתאם לרמת הקורטיזול בדם ומשך החשיפה. מעודף הפרשת קורטיזול קלה שלא גורמת לביטויים קליניים (תסמונת קושינג תת קליני) ועד הפרשה מוגברת מאוד שגורמת לסוכרת ולחץ דם גבוה קשים לאיזון, שברים אוסטיאופורוטיים ודיכוי מערכת החיסון שמוביל לזיהומים מסכני חיים. תסמונת קושינג תת קלינית מאובחנת בעיקר בעת בירור של ממצא אקראי באדרנל ונגרמת מאדנומה באדרנל. הביטויים הקליניים הספציפיים ביותר לתסמונת קושינג נובעים מפירוק מוגבר של חלבונים בעיקר בעור ושריר, בעור פירוק החלבונים המרכיבים את העור גורם לדימומים תת עוריים (אכימוזות) בחבלות מינמליות, סטריאה (סימני מתיחה) רחבים וסגלגלים, עור אטרופי (דק) ופלטורה (אודם בפנים). הביטוי בשרירים הוא ירידה במסת השרירים ובעיקר חולשת השרירים הגדולים בירכיים ולכן קושי לקום מכיסא ללא שימוש בידיים. ברקמת העצם עודף קורטיזול מדכא בניית עצם ולכן שכיח דילדול מסת העצם (אוסטיאופורוזיס) המוביל לשברים ללא חבלה. בנשים גם מופיעים סימנים הנובעים מעודף פעילות הורמונים אנדרוגניים (הורמונים גבריים) בעיקר תשעורת יתר, הפרעות במחזור ואקנה.

אבחנה
בתהליך האבחנה קודם צריך לשלול נטילה של גלוקוקורטיקואיד מחוץ לגוף, אחר כך צריך לאשר שאכן הפרשת הקורטיזול מוגברת ולבסוף לאתר את המקור לעודף הפרשת הקורטיזול, מרכזי כלומר מההיפותלמוס או היפופיזה או פריפרית מהאדרנלים. כאשר מנסים לברר נטילת גלוקוקורטיקואיד צריך לדעת שגם מריחה על שטח גוף גדול של תכשיר גלוקוקורטיקואידי עלול לגרום לתסמונת קושינג וחשוב לברר גם על שימוש בגלוקוקורטיקואידיים במשאף, הזרקה למפרקים, טיפות עיניים ועוד. לעיתים השילוב של תכשיר גלוקוקורטיקואידי מקומי עם תרופה המעכבת פירוק גלוקוקורטיקואידיים עלול להוביל לתסמונת קושינג. בשלב הבא צריך לאשר חד משמעית, עודף הפרשת קורטיזול אנדוגנית ובדיקת הבחירה היא מבחן דיכוי עם דקסאמטזון. האפשרות הנוספת היא איסוף שתן לקורטיזול שלרוב פחות מומלצת כי במקרים רבים הרמה מעט מוגברת באנשים ללא עודף הפרשת קורטיזול ובנוסף הבדיקה לא אמינה באי ספיקת כליות. המבחן דיכוי עם דקסאמטזון הרבה יותר קל למטופל מאיסוף שתן וגם הספציפיות הרבה יותר גבוהה. במצב של סוכרת לא מאוזנת לא מומלץ ליטול כדורי דקסאמטזון. לרוב בכדי לאשר את האבחנה יש צורך גם במבחן דיכוי ואחר כך באיסוף שתן לקורטיזול. בדיקות אחרות שיכולות לסייע הם רמת קורטיזול ברוק שאיננה בסל ועקומת קורטיזול. הפרשת קורטיזול מגידול מתאפיינת בפעילות שאיננה תלויה בבקרה הנורמאלית (פעילות אוטונומית) ולכן אובדת המחזוריות היומית ורמת הקורטיזול דומה לאורך כל היום. רק לאחר שהוכח שאכן הפרשת הקורטיזול מוגברת נפנה לברר את מקור ההפרשה. הבדיקה הראשונה תהיה רמת ההורמון אדרנוקורטיקוטרופיק, בגידול מרכזי (היפותלמי או היפופיזרי) הרמה גבוה יחסית ובגידול אדרנלי נמוכה מאוד. במקרים נדירים יתכן עודף הפרשת קורטיזול עם רמה גבוהה של ההורמון אדרנוקורטיקוטרופיק, כאשר הסיבה להפרשה העודפת היא לא מרכזית (היפופיזה והיפותלמוס) אלא מרקמה שבדרך כלל לא מפרישה קורטיזול (הפרשה אקטופית). הפרשה אקטופית היא בעיקר מגידולים כמו קרצינומה של הריאה, קרצינואיד וגידולים נוספים. בשלב הבא מבצעים הדמיה בהתאם לממצאי הבירור, אם הבירור הביוכימי אבחנתי למקור אדרנלי אז בדיקת הבחירה היא טומוגרפיה ממוחשבת של האדרנלים. אם החשד הוא למחלה היפופיזרית אז בדיקת הבחירה היא תהודה מגנטית של ההיפופיזה

טיפול
הטיפול הוא בעיקרו ניתוחי, בהפרשה תת קלינית ללא סיבוכי תסמונת קושינג כלומר ללא סוכרת, לחץ דם או אוסטיאופורוזיס אז מומלץ מעקב. במקרה של הגורם השכיח ביותר, אדנומה היפופיזרית אז הטיפול המומלץ הוא כריתת האדנומה דרך נחירי האף, דרך הסינוס הספנואידלי (גישה טרנס-ספנואידלית). במקרה של גידול אדרנלי אז לרוב מולץ ניתוח בגישה לפרוסקופית, פרט למקרה שהמאפיינים בהדמיה חשודים לממאירות (קרצינומה של קליפת האדרנל). במקרים של אדנומה היפופיזרית שחודרת לסינוס הקברנוזי ולכן לא ניתנת להסרה מלאה, לאחר ניתוח יש צורך בטיפול משלים תרופתי או קרינתי.

  ד"ר עמיר בשקין

מרפאה  ללקוחות כללית מושלם ופרטי

ימי ג' אחר הצהריים 

רח' הרצל 77 נהריה

טלפון 072-2567804

doctorbashkin@gmail.com