טרום סוכרת


מצבי טרום סוכרת ומניעת המעבר לסוכרת



מושגים

Pancreas : לבלב
Pancreatic beta cells : תאי ביתא בלבלב
Insulin Resistance : תנגודת לאינסולין
Ectopic Fat : שומן אקטופי
Metformin : מטפורמין



הגורם לסוכרת
מעל 90% ממקרי הסוכרת במבוגרים בארץ היא עקב סוכרת סוג 2 שהשכיחות שלה עולה עם הגיל ו 5%-10% עקב סוכרת סוג 1 כנראה יותר קרוב ל 5%, ויותר בגיל צעיר. סוכרת סוג 1 נגרמת מתהליך דלקתי אוטואימוני בלבלב שמוביל להרס תאי הביתא המפרישים אינסולין, ברוב המקרים מתחת לגיל 30. בשנים האחרונות מתבצעים בישראל ובעולם מחקרים בהם משתתפים אנשים עם סוכרת סוג 1 חדשה וכן בני משפחה של חולי סוכרת סוג 1 עם דלקת אוטואימונית בלבלב אבל טרם התפתחות הסוכרת. במחקרים הללו בודקים תרופות שמטרתם לעכב או להפסיק את התהליך הדלקתי בלבלב בכדי למנוע את התפתחות הסוכרת, או לשפר את הפרשת האינסולין מהלבלב, בינתיים ללא פריצת דרך. בהמשך נתרכז בסוכרת סוג 2 שהיא השכיחה במבוגרים בישראל, בסביבות 25% מהאוכלוסיה בגיל מעבר ל 65. סוכרת סוג 2 נגרמת בעיקר עקב תנגודת לאינסולין שכנראה רובה נרכשת בשילוב עם הפרעה בתפקוד תאי ביתא בלבלב שכנראה רובה גנטית. עקב התנגודת לאינסולין, הלבלב נדרש להפריש הרבה יותר אינסולין בכדי להתגבר על התנגודת ולהשיג את ההשפעה הרצויה. הפרדיגמה המקובלת היא שהגורמים העיקריים להתפתחות התנגודת הם עודף צריכה קלורית וחוסר בפעילות גופנית המובילים להגדלת רקמת השומן. לא תמיד השמנה מהווה סיכון גבוה לתנגודת לאינסולין והתפתחות סוכרת סוג 2, תלוי היכן השומן מצטבר. כאשר השומן מצטבר ברקמת השומן התת-עורית זו "ההשמנה הבריאה" ואם השומן מצטבר מחוץ לרקמת השומן התת-עורית (השמנה אקטופית), בעיקר עמוק בבטן ("כרס") כבד (כבד שומני) שריר ועוד, זו ההשמנה הפחות בריאה. הבעיה שהצטברות אקטופית של רקמת שומן מלווה בהתפתחות תהליך דלקתי ברקמת השומן והדלקת לא מוגבלת לרקמת השומן. רקמת השומן האקטופית הדלקתית גם מפרישה ציטוקינים שגורמים לדלקת בעוצמה נמוכה בכל הגוף. הדלקת הכרונית הזו מובילה לתנגודת לאינסולין והתפתחות סוכרת. אפשר בבדיקות דם פשוטות לדעת האם קיימת השמנה לא בריאה, לפי טריגליצרידים גבוהים וכולסטרול טוב (אייץ די אל) נמוך. הרבה פעמים גם בתפקודי כבד קיימת עליה באנזימי כבד עקב הכבד השומני. אפשר גם לאמוד את רמת הדלקת הכרונית באמצעות חלבון שמהווה מדד כללי למצב הדלקת בגוף ונקרא סי אר פי. תסמונת מטבולית היא אוסף של גורמי סיכון לסוכרת ומחלות לב וכלי דם כולל הפרעה בשוני הדם, במשק הגלוקוז ולחץ דם גבוה. הגורם לתסמונת המטבולית היא רקמת השומן האקטופית והדלקתית. בעשורים האחרונים חלה עלייה דרמטית בשיעור הסוכרת במדינות מפותחות ומתפתחות רבות וגם בישראל, כיוון שהגנטיקה לא משתנה בפרק זמן כה קצר, הגורם העיקרי הוא כנראה התפתחות של תנגודת לאינסולין עקב שינוי באורחות החיים. בארצות הברית לפני שלושה עשורים סוכרת סוג 2 נחשבה מחלה של מבוגרים בגיל מתקדם, גיל הופעת הסוכרת בארצות הברית ירד ולא נדיר לאבחן סוכרת במתבגרים ומבוגרים צעירים. מרבית המקרים של סוכרת בגיל צעיר קשורים להשמנה ומעמד סוציו-אקונומי נמוך. סוכרת סוג 2 בצעירים היא מחלה יותר אגרסיבית שמתקדמת מהר ונוטה ליותר סיבוכים, לכן יש לה השלכות חברתיות וכלכליות מרחיקות לכת. קיים חשש שהשכיחות של הסוכרת סוג 2 בצעירים בישראל גם תעלה.


טרום סוכרת
שורה של מצבים המתאפיינים בהפרעה במשק הגלוקוז נחשבים מצבי טרום סוכרת. מצבי הטרום סוכרת כוללים פרט לתסמונת המטבולית גם גלוקוז לאחר צום של 8 שעות מעל 100 מ"ג אחוז, גלוקוז שעתיים אחרי העמסת סוכר של 75 גרם מעל 140 מ"ג לדציליטר והמוגלובין מסוכרר מעל 6.5%. סוכרת הריונית אמנם לא נחשבת כטרום סוכרת אבל קשורה בסיכון גבוה להתפתחות טרום סוכרת וסוכרת סוג 2.


התערבויות למניעת סוכרת סוג 2
מספר מחקרים הראו שטיפול תזונתי שמטרתו להפחית את משקל הגוף ב 5%-10% בשילוב עם 150 דקות של פעילות גופנית בעצימות בינונית בשבוע יעיל במניעת סוכרת. מודלים כלכליים במדינות מפותחות הראו שטיפול מונע בקבוצות בסיכון גבוה, מוביל לחיסכון כלכלי וצריך לטפל בערך ב 7 אנשים לאורך 3 שנים בכדי למנוע מקרה סוכרת אחד. בשנת 2010 דיווח המכון הלאומי לחקר מדיניות בריאות בישראל המאגד את קופות החולים ש 5% מהאוכלוסיה, כ 350,000 אנשים נוטלים תרופות לסוכרת וקצב הגידול במספר האנשים הנוטלים תרופות לסוכרת כרבע אחוז לשנה. התחזיות הן שבשנת 2030 יגדל מספר חולי הסוכרת לשתי מליון. בערים חרדיות וערביות שיעור הסוכרת גבוה ב 50% מהממוצע הארצי. בשנת 2007 הגישה המועצה הלאומית לסוכרת תוכנית למניעת העלייה בשכיחות הסוכרת שלא יושמה משיקולים תקציביים. במקום הוקם הפורום הישראלי לאורח חיים בריא הפועל לצמצום ההשמנה ומניעת סוכרת באמצעות עידוד לפעילות גופנית ושינוי של הרגלי התזונה. פרט לטיפול באורחות חיים קיים גם טיפול תרופתי, עד היום נבדקו 3 תרופות לטיפול בטרום סוכרת, מטפורמין (גלוקופאג' או גלוקומין) אקרבוז (פרנדאז או אקרוז) ופיוגליטזון (אקטוס), כאשר המטרה לעכב התפתחות סוכרת. שלושת התרופות נמצאו יעילות אבל רק מטפורמין מומלצת בטרום סוכרת עקב תופעות הלוואי של שתי האחרות.


מטפורמין לטיפול בטרום סוכרת
מטפורמין נמצאה יעילה בטרום סוכרת בעיקר באנשים צעירים וכן בהשמנה. באנשים רזים עם טרום סוכרת אין טיפול תרופתי למניעת התפתחות סוכרת פרט לניהול של אורך חיים בריא. אם כי אין סיבה לדאגה מיותרת, לעיתים במבוגרים רזים במצב של גלוקוז מעט מוגבר בצום, רמת הגלוקוז יציבה שנים רבות. למטפורמין פרופיל בטיחותי מצוין, התופעות לוואי השכיחות הן תופעות שקשורות למערכת העיכול כולל בחילות, כאבי בטן ושילשולים ב 20% מהמטופלים, בעיקר בתחילת הטיפול ולרוב חולפות בשבועות הראשונים. אחוזים בודדים לא מצליחים לסבול את התרופה גם במינון קטן. נמצא שהטיפול במטפורמין כנראה גם גורם להפרעה בספיגה של ויטמין בי 12, אם כי, לרוב מודדים את הרמה הכללית של הויטמין ולא ברור האם קיימת הפרעה ברמת הויטמין בי 12 הפעיל. בכל מקרה מקובל לעקוב אחרי הרמה של ויטמין בי 12 וכאשר הרמה בטווח הנמוך של הנורמה, מומלץ ליטול טיפול בויטמין בי 12 לתקופה מוגבלת בכדי למלא את המאגרים. התרופה מתפנה דרך הכליות ועלולה להצטבר באי ספיקת כליות מתקדמת ולגרום בדם לחמצת לקטית מסוכנת, אבל באי ספיקת כליות קלה מותר להשתמש במטפורמין עם התאמה של המינון לתפקוד הכלייתי. חשוב להדגיש, שהתרופה לא רעילה לכליות וההגבלה על השימוש בתרופה באי ספיקת כליות עקב חשש מהחמצת הלקטית. ממידע שהצטבר עם השנים עולה שהחמצת הלקטית נדירה ביותר כ 3 מקרים ל 100,000 שנות טיפול ובעיקר כאשר הקצב הסינון הגלומרולרי (מדד לתפקוד הכליות) קטן מ 30 מ"ל לדקה. השימוש בתרופה לא מאושר על ידי רשות התרופות האמריקאית בקצב סינון גלומרולרי קטן מ 60 מ"ל לדקה. אולם קיים מידע מחקרי רב שמעיד על הבטיחות של התרופה באי ספיקת כליות קלה ומרבית האיגודים המובילים בעולם בתחום הטיפול בסוכרת ממליצים להקטין את מינון המטפורמין בקצב סינון גלומרולרי קטן מ 45 מ"ל לדקה ולהפסיק את הטיפול במטפורמין בקצב סינון גלומרולרי קטן מ 30 מ"ל לדקה. חשוב להדגיש שהשימוש במטפורמין באי ספיקת כליות מומלץ רק באי ספיקת כליות יציבה. כנראה שהחיסרון הגדול של טיפול במטפורמין למניעת סוכרת הוא כלל לא רפואי, התרופה רשומה בארץ לטיפול בסוכרת בלבד וברגע שקיים תיעוד של טיפול במטפורמין, הפרמיה על ביטוחים שונים עלולה להתייקר.


ירידה במשקל לטיפול בטרום סוכרת
ירידה במשקל היא כלי יעיל ביותר למניעת המעבר מטרום סוכרת לסוכרת באנשים עם עודף משקל משמעותי ובמיוחד באלו עם השמנה (מדד מסת הגוף מעל 30 ק"ג למטר בריבוע). מרבית האנשים מתקשים לרדת במשקל, אולם מכשול עוד יותר משמעותי הוא הקושי לשמור על המשקל לאחר ירידה במשקל. מחקרים מראים שלרוב אלו שהצליחו לרדת במשקל, עולים חזרה תוך שנה ואחוזים בודדים מצליחים לשמור על המשקל החדש לאורך שנים. באנשים עם טרום סוכרת שלא מצליחים לשמור על המשקל, הניתוחים הבריאטרים כמו שרוול קיבה או מעקף קיבה מקטינים באופן דרמטי את הסיכון להתפתחות סוכרת. בנוסף השמנה קשורה בתחלואה רבה פרט להפרעה המטבולית כולל מחלת מפרקים ניוונית, דום נשימה בשינה, מחלות ניווניות של מערכת העצבים המרכזית כמו פרקינסון ואלצהיימר וממאירויות. לכן בראיה רחבה, ההשפעות המטיבות של ניתוח בריאטרי בידיים של מנתח מנוסה עולות בהרבה על הסיכונים. כאשר בוחנים את העלייה התלולה בשיעור הסוכרת בישראל, יתכן מאוד שדווקא מניעת סוכרת זו ההשקעה הנכונה, אבל המגמה של תרופות חדשות ויקרות לטיפול בסוכרת משאירה מעט משאבים למניעת סוכרת.

  ד"ר עמיר בשקין

מרפאה  ללקוחות כללית מושלם ופרטי

ימי ג' אחר הצהריים 

רח' הרצל 77 נהריה

טלפון 072-2567804

doctorbashkin@gmail.com

     אנדוקרינולוגיה שימושית       

גישה מעשית לבעיות באנדוקרינולוגיה וסוכרת       

 המידע לא מחליף התייעצות עם רופא