הגישה לגידול מפריש קתכולאמינים כולל פאוכרמוציטומה


גידולים מפרישי קתכולאמינים עלולים לגרום להפרשה מאסיבית ומסוכנת של קתכולאמינים, חלק מהגידולים גם ממאירים לכן חשוב לאבחן מוקדם והטיפול בכל מקרה ניתוחי



מושגים


Autonomic nervous system : מערכת העצבים האוטונומית
Sympathetic Ganglia : גנגליונים סימפטטיים Parasympathetic Ganglia : גנגליונים פאראסימפטטיים
Cathecholamines : קתכולאמינים
Pheochromocytoma : פאוכרומוציטומה
Paraganglioma : פאראגנגליומה
Metanephrines : מטאנפרינים
MIBG scan : מיפוי אם אי בי ג'י



הגדרות

הגידולים של מערכת העצבים האוטונומית נחלקים לגידולים מפרישים ולא מפרישים. הגידולים המפרישים הם גידולים של תאי כרומפין ונחלקים לגידולי ליבת (מדולה) האדרנל המפריש אפינפרין, נוראפינפרין ודופמין ונקרא פאוכרומוציטומה וגידולים ממקור הגנגליונים הסימפטטיים המפרישים נוראפינפרין ודופאמין. האנזים שהופך נוראפינפרין לאפינפרין נמצא רק בליבת האדרנל ולכן גידולים ממקור הגנגליונים הסימפטטיים לא מפרישים אפינפרין. כל הגידולים המפרישים כלומר ממקור של ליבת האדרנל וכן ממקור של הגנגליונים הסימפטטים מתנהגים קלינית באופן דומה ונהוג לכנותם פאוכרומוציטומה. בסקירה זאת השימוש במושג פאוכרומוציטומה יותר מדויק והכוונה לגידול של מדולת האדרנל. הגידולים הלא מפרישים הם הגידולים ממקור הגנגליונים הפאראסימפטטיים בעיקר בראש וצוואר. באופן נורמאלי אפינפרין עובר מטבולים למטאנפרין ונוראפינפרין עובר מטבוליזם לנורמטאנפרין. איסוף שתן למטאנפרין ונורמטאנפרין הרבה יותר רגיש וספציפי לאבחנה של הגידולים הללו מאשר איסוף שתן לקתכולאמינים (אפינפרין, נוראפינפרין ודופאמין). האבחנה של גידול מפריש קתכולאמינים היא בראש וראשונה ביוכימית והאבחנה של גידול לא מפריש רק באמצעות הדמיה כמו טומוגרפיה ממוחשבת (סי טי) או הדמיה בתהודה מגנטית (אם אר אי).


אפידמיולוגיה
הגידולים של מערכת העצבים האוטונומית נדירים, ההיארעות של גידול מפריש קתכולאמינים כ 2-8 מקרים למיליון, יותר בעשור הרביעי והחמישי לחיים. הגידולים הלא מפרשים ממקור הגנגליונים הפאראסימפטטיים עוד יותר נדירים. רק ב 0.2% מהאנשים עם לחץ דם גבוה קיים גידול מפריש קתכולאמינים ולכן לחץ דם גבוה בלבד זו לא סיבה לחשוד בפאוכרומוציטומה. אבחנה של גידול מפריש קתכולאמינים הוא אתגר לא פשוט ורוב הגידולים לא מאובחנים במהלך החיים.


קליניקה
הטריאדה הקלאסית של גידול מפריש קתכולאמינים כוללת כאבי ראש פלפיטציות (דפיקות לב) והזעה שבעבר הייתה הסיבה העיקרית לאבחנה, נדירה היום כי הגידול מאובחן בשלב יותר מוקדם. הביטוי האופייני של פאוכרומוציטומה סימפטומאטית הם התקפים של הפעלה אדרנרגית שדומים מאוד להתקפי חרדה. הסימן השכיח ביותר הוא לחץ דם גבוה התקפי או קבוע ובמיעוט המקרים לחץ הדם לא גבוה. אחת הסיבות לקושי באבחנה היא השונות הרבה בתלונות ובסימנים. בגידול עם הפרשה מועטה כמו גידול קטן או גידול ברמת התמיינות נמוכה אז הקליניקה של הפעלה אדרנרגית מאוד קלה. הקליניקה מושפעת גם מסוג הקתכולאמין העיקרי שמופרש, אפינפרין, נוראפינפרין או דופמין. חלק מהגידולים מתאפיינים בהפרשה התקפית ובאחרים ההפרשה רציפה.


הגישה לאבחנה
מצד אחד גידול מפריש קתכולאמינים הוא נדיר, מצד שני שכיח שעולה החשד באבחנה, לכן בפחות מ 1% מהמקרים שמבוצע איסוף שתן לקתכולאמינים אכן נמצא גידול מפריש קתכולאמינים. ברוב המקרים שאיסוף השתן למטאנפרינים (נורמטאנפרין ומטאנפרין) וקתכולאמינים (אפינפרין, נוראפינפרין ודופמין) חיובי, מדובר בחיובי כוזב, עקב שימוש בתרופות או עקב מצב של עקה (סטרס). מצבי עקה שכיחים הם דום נשימה בשינה, שתיית אלכוהול וגמילה מחומרים ממכרים. לא ניתן לבצע אבחנה של גידול מפריש קתכולאמינים בזמן אשפוז עם מחלה חריפה כי העקה גוררת עלייה בהפרשה של קתכולאמינים. גידול שגורם לתלונות וסימנים של התקפי הפעלה אדרנרגית הוא בקוטר של לפחות 3 ס"מ. בכל מקרה של חשד לגידול מפריש קתכולאמינים מומלץ לבצע איסוף שתן לקתכולאמינים ומטאנפרינים. ישנן תרופות המגבירות הפרשת קתכולאמינים שצריך להפסיק שבועיים לפני ביצוע הבדיקה. התרופות השכיחות ביותר שגורמות לעלייה בקתכולאמינים הן ממשפחת נוגדי הדיכאון הטריציקלים. במקרים של חשד קליני גבוה מאוד כמו אם היה גידול מפריש קתכולאמינים בעבר או במשפחה אפשר לבדוק רמת מטאנפרין או נורמטאנפרין בדם, הבדיקות לא בסל ולא מבוצעת בקופות ובמרבית בתי החולים. הרגישות של רמת נורמטאנפרין בדם גבוה מאוד אבל הספציפיות נמוכה, במיוחד בגיל מעבר ל 65 וברבע מהנבדקים חיובי כוזב. לרמת מטאנפרין בדם ספציפיות גבוהה אבל רגישות נמוכה. לאחר אבחנה ביוכימית של גידול מפריש קתכולאמינים, ההדמיה הנבחרת היא טומוגרפיה ממוחשבת או הדמיה בתהודה מגנטית של הבטן. 98% מהגידולים המפרישים קתכולאמינים הם בבטן כאשר 85%-90% בליבת האדרנל. אם לא נמצא גידול בבטן אז קודם חשוב לשקול אפשרות של טעות באבחנה, בעיקר עקה שגרמה לעודף קתכולאמינים כמו דום נשימה בשינה או תרופה שמגבירה הפרשת קתכולאמינים. אם לאחר מחשבה מחודשת עדיין קיים חשד גבוה לגידול מפריש קתכולאמינים מחוץ לבטן, צריך להשלים הדמיה של חזה, צוואר ובסיס הגולגולת. היום מרבית המקרים של פאוכרומוציטומה מאובחנים עקב ממצאים אקראיים באדרנל או עקב בדיקות סקר בבני משפחה של חולים. לעיתים הממצא האקראי באדרנל הוא פאוכרומוציטומה תת-קלינית כלומר עדיין לא מפרישה קתכולאמינים בכמות משמעותית והרמז לאבחנה הוא מסה דלת שומן בהדמיה. במקרה כזה אפשר להיעזר במיפוי אם אי בי ג'י שהספיציפיות מצויינת מעל 99% אבל הרגישות נמוכה רק 85%.


טיפול ומקב
הטיפול הוא ניתוחי בכל המקרים של גידול מפריש קתכולאמינים. הניתוח דורש הכנה מיוחדת שכוללת מתן של חוסם אלפא אדרנרגי אח"כ חוסם ביתא אדרנרגי ומתן נוזלים. לאחר טיפול ניתוחי מוצלח יש צורך במעקב כל החיים. המעקב תלוי בגידול הראשוני, בגידול מפריש המעקב הוא ביוכימי ובגידול לא מפריש המעקב בהדמיה.


  ד"ר עמיר בשקין

מרפאה  ללקוחות כללית מושלם ופרטי

ימי ג' אחר הצהריים 

רח' הרצל 77 נהריה

טלפון 072-2567804

doctorbashkin@gmail.com

     אנדוקרינולוגיה שימושית       

גישה מעשית לבעיות באנדוקרינולוגיה וסוכרת       

 המידע לא מחליף התייעצות עם רופא