ד"ר עמיר בשקין

מרפאה  ללקוחות כללית מושלם ופרטי

ימי ג' אחר הצהריים 

רח' הרצל 77 נהריה

טלפון 072-2567804

doctorbashkin@gmail.com

     אנדוקרינולוגיה שימושית       

גישה מעשית לבעיות באנדוקרינולוגיה וסוכרת       

 המידע לא מחליף התייעצות עם רופא      

  

טיפול בסוכרת סוג 2 והשמנה - מקרה


באנשים עם סוכרת סוג 2 והשמנה הטיפול באינסולין עלול לגרום לתסכול רב



מושגים


Insulin Resistance : תנגודת לאינסולין
Atherosclerosis : טרשת עורקים
Basal Insulin/Long Acting : אינסולין בזלי/ארוך טווח
Bolus Insulin/Short Acting/Prandial : אינסולין בולוס/קצר טווח/פרנדיאלי
Metformin/Glucomin : מטפורמין/גלוקומין
Forxiga/Dapagliflosin: פורסיגה/דאפאגליפלוזין
Incretin Hormones : הורמונים אינקרטינים



הקדמה

בחולי סוכרת סוג 2 עם השמנה, יעד מרכזי של הטיפול הוא ירידה במשקל הקשורה בירידה בתנגודת לאינסולין ושיפור באיזון הסוכרת. לעומת זאת, טיפול בעודפי אינסולין מלווה בהשמנה בטנית המחמירה את התנגודת לאינסולין ומעלה את הסיכון לתחלואת לב וכלי דם (סיבוכי טרשת עורקים). בנוסף טיפול בעודפי אינסולין, במיוחד אינסולין קצר טווח, עלול לגרום לאירועים רבים של רמות גלוקוז נמוכות המלוות בתחושת רעב, מצב המקשה מאוד על ירידה במשקל ועלול לגרום למטופל תסכול רב


המקרה
בן 48 פנה לייעוץ עקב סוכרת סוג 2 במשך 8 שנים. בביקור הראשון ללא סיבוכים בכלי הדם הקטנים או הגדולים, תפקוד כלייתי תקין אבל מוטרד מעליה במשקל. ברקע בנוסף, דלקת חריפה בלבלב מסיבה לא ידועה 5 שנים טרם פנייתו, עישון והשמנה. מטפורמין לא נסבל בעבר עקב כאבי בטן והטיפול בסוכרת כלל אינסולין בלבד. בפנייתו טופל באינסולין במשטר בזל-בולוס (שילוב של אינסולין ארוך טווח ואינסולין קצר טווח) שכלל שתי זריקות של אינסולין ארוך טווח (בזלי), בבוקר 15-17יחידות וערב 10-11 יחידות ושלוש זריקות של אינסולין קצר טווח (בולוס) או פרנדיאלי , 7 יחידות מייד לפני שלוש הארוחות העיקריות. בביקור הראשון גלוקוז בצום סביב 130 מג/דל והמוגלובין מסוכרר 6.8%. לא היו היפוגליקמיות סימפטומטיות אבל היו מדידות רבות של גלוקוז שעתיים אחרי הארוחות בטווח של 80-100 מג/דל. המשקל 104 ק"ג, גובה 184 ס"מ ומדד מסת הגוף 30.7 ק"ג/מטר בריבוע. בסיכום הביקור הראשון הומלץ לנסות טיפול במינון נמוך של מטפורמין, כלומר חצי כדור של גלוקומין (425 מ"ג), פעם ביום בערב ולעלות מינון בהדרגה. בנוסף הומלץ להפסיק אינסולין קצר, להקטין אינסולין בזלי ל 20 יחידות פעם ביום ולהתחיל פורסיגה 10 מ"ג פעם ביום בבוקר. פורסיגה שייכת לקבוצת תרופות המעכבות את הספיגה של גלוקוז מהשתן הראשוני לדם וכך גורמות לאיבוד של כמות גדולה של גלוקוז בשתן. באותה התקופה, פורסיגה הייתה התרופה היחידה ממשפחה זו המאושרת לשימוש בארץ. כעבור שנה וחודש הגיע לביקור שני, לא התחיל גלוקומין עקב חשש מכאבי בטן וירד במשקל 7 ק"ג. בביקור השני הטיפול לסוכרת כלל אינסולין בזלי פעם ביום 16 יחידות ופורסיגה 10 מ"ג פעם ביום. ההמוגלובין המסוכרר 6.9%, עקומת סוכר בהתאם וכבר לא נמדדו רמות גלוקוז נמוכות. בסיכום הביקור הומלץ לנסות שוב חצי כדור של גלוקומין ולעלות מינון בהדרגה ובמקביל להקטין מינון אינסולין בהדרגה עד להפסקה. כעבור 5 חודשים, הגיע לביקור השלישי. הפעם ללא טיפול באינסולין כלל, איזון הסוכרת ללא שינוי וירד במשקל עוד 3 ק"ג. הטיפול לסוכרת כלל רק כדור אחד של גלוקומין 850 מ"ג פעם ביום ופורסיגה 10 מ"ג פעם ביום. הומלץ לעלות מינון גלוקומין ל 850 מ"ג פעמיים ביום. כעבור חודשיים נוספים הגיע לביקור רביעי והפעם פנה לצורך התייעצות בנושא אחר. הטיפול לסוכרת כלל כדור וחצי של גלוקומין (חצי בבוקר ואחד בערב) וכדור של פורסיגה. איזון הסוכרת ללא שינוי, ללא היפוגליקמיות, ירד במשקל עוד 2.5 ק"ג, המשקל ירד ל 91.5 ק"ג ומדד מסת הגוף 27 ק"ג/מטר בריבוע. הומלץ שוב לעלות מינון גלוקומין לשני כדורים ליום


דיון
המקרה מדגים את הבעייתיות של טיפול בעודפי אינסולין בסוכרת סוג 2 עם השמנה. השמנה מרכזית (בעיקר עמוק בבטן) היא גורם מרכזי בהתפתחות של תסמונת מטבולית שהיא גורם מרכזי להתפתחות של סוכרת סוג 2. בניגוד לרקמת השומן התת-עורית, רקמת השומן הבטנית (רקמת שומן אקטופית), מאופיינת בתהליך דלקתי. רמת השומן האקטופית מפרישה גורמים מגבירי דלקת הגורמים לדלקת בעוצמה נמוכה בכל הגוף ושחרור מוגבר של חומצות שומן (1) שגורמים לתסמונת המטבולית. התסמונת המטבולית מקדימה את ההתפתחות של סוכרת סוג 2 ברוב המקרים ונקראת גם תסמונת התנגודת לאינסולין. אינסולין הוא טיפול מצוין בחולי סוכרת סוג 2 ללא עודף משקל משמעותי, אבל בהשמנה עדיף להשתמש בתרופות שקשורות בירידה במשקל וירידה במסת רקמת השומן האקטופית. אינסולין קצר טווח קשור בהשמנה הרבה יותר מאשר אינסולין בזלי ולכן בהשמנה חשוב במיוחד להימנע מאינסולין קצר טווח (2). במקרה שמטפורמין לא נסבל בעבר עקב תופעות לוואי של מערכת העיכול, חשוב לנסות שוב מטפורמין במינון נמוך ואחר כך מטפורמין ארוך טווח לפני שמוותרים סופית על התרופה. דלקת לבלב מסיבה לא ידוע היא התווית נגד לטיפול בתרופות מבוססות אינקרטינים ולכן המטופל במקרה לא טופל בזריקה המגבירה את הפעילות של הורמון אינקרטיני וגורמת לירידה במשקל (כמו ויקטוזה, בידוריון, טרוליסיטי ועוד). בביקור הראשון, למרות טיפול במינון נמוך של אינסולין קצר טווח, רמות הגלוקוז אחרי הארוחות נמוכות לכן אפשר היה להפסיק טיפול באינסולין קצר טווח ללא חשש. סביר להניח שחלק מההשמנה היא עקב הטיפול בעודפי האינסולין ולכן גם הגיב כל כך טוב לשינוי בטיפול, ללא שינוי בדיאטה והפעילות הגופנית. התרופות שחוסמות ספיגה חזרה של גלוקוז בכליות וכך גורמות לאיבוד של כמויות גדולות של גלוקוז בשתן מובילות לירידה במשקל דומה לזו של הזריקות המגבירות פעילות הורמון אינקרטיני ועיקר הירידה במשקל על חשבון רקמת השומן (3)


סיכום
בטיפול בסוכרת סוג 2 עם השמנה, חשוב לטפל בתרופות שקשורות לירידה במשקל ומשנית לירידה במשקל גם שיפור ברגישות לאינסולין. מצד שני חשוב להימנע מטיפול בעודפי אינסולין ובמיוחד אינסולין קצר טווח שחוסם את האפשרות לרדת במשקל. לפעמים, בהשמנה משמעותית, לאחר מיצוי של הטיפולים האחרים, כאשר הסוכרת מאוד לא מאוזנת יש צורך בטיפול באינסולין כולל קצר טווח על מנת לשפר את איזון הסוכרת


ספרות

Samuel VT, Shulman GI. Mechanisms for insulin resistance: common threads and missing links. Cell. 2012 Mar 2;148(5):852-71

Krentz AJ. Management of type 2 diabetes in the obese patient: current concerns and emerging therapies. Curr Med Res Opin. 2008 Feb;24(2):401-17. Review. PubMed PMID: 18154689

Staels B. Cardiovascular Protection by Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitors: Potential Mechanisms. Am J Med. 2017 Jun;130(6S):S30-S39. PubMed PMID: 28526184


עדכון אוקטובר 2017