אקרומגליה – עודף הורמון גדילה במבוגרים


נגרם לרוב מאדנומה בהיפופיזה המפרישה הורמון גדילה



מושגים

Growth Hormone (GH) : הורמון גדילה
Insulin like Growth Factor 1 (IGF-1) : גורם גדילה דמוי אינסולין מסוג 1
Growth Hormone Releasing Hormone (GHRH) : הורמון משחרר הורמון גדילה
Somatostatin Analogue : אנאלוג לסומטוסטטין


הקדמה
הורמון משחרר הורמון גדילה המופרש מההיפותלמוס מגרה את התאים הסומטוטרופיים בהיפופיזה להפריש הורמון גדילה. הורמון גדילה נקשר לקולטן על תאי הכבד ומגרה הפרשת גורם גדילה דמוי אינסולין 1 מתאי הכבד. באופן נורמאלי גורם גדילה דמוי אינסולין 1 המופרש מהכבד מדכא הפרשת הורמון משחרר הורמון גדילה מההיפותלמוס וכן הפרשת הורמון גדילה מההיפופיזה. אקרומגליה היא מחלה נדירה הנגרמת מעודף הורמון גדילה ומתאפיינת בגדילה של הקצוות. עלייה במידת הנעליים או הטבעת במבוגרים יחסית ספציפית למחלה. ברוב המוחלט של המקרים האטיולוגיה היא אדנומה היפופיזרית, ב 75% מהמקרים הגורם הוא מאקרואדנומה הפופיזרית, כלומר אדנומה בקוטר מעל 10 מ"מ. אדנומה היא גידול שפיר אוטונומי ולכן הגורם גדילה דמוי אינסולין 1 לא מדכא את הפרשת הורמון גדילה ומקבלים מצב של עודף הורמון גדילה וגם עודף גורם גדילה דמוי אינסולין 1. לרוב השינויים מתפתחים מאוד לאט, לכן המטופל והקרובים אליו לא שמים לב וקיים עיכוב ממוצע של 8-9 שנים באבחנה. עיכוב של האבחנה נמצא קשור לקיצור תוחלת החיים, יותר נזקים בלתי הפיכים ופחות תגובה לטיפול


אטיולוגיה ואפידמיולוגיה
רוב המוחלט של המקרים מעל 95% נגרמים עקב אדנומה שפירה בהיפופיזה הקדמית המפרישה הורמון גדילה. הסיבה השנייה בשכיחותה אבל עדיין נדירה מאוד היא גידול בהיפותלמוס המפריש הורמון המשחרר הורמון גדילה. באקרומגליה, כאשר בהדמיה אין גידול מוגדר בהיפופיזה, אלא הגדלה כללית של כל ההיפופיזה אז כנראה מדובר בהפרשה של ההורמון מההיפותלמוס. במקרים עוד יותר נדירים, אקרומגליה נגרמת מהפרשה אקטופית של הורמון גדילה או ההורמון המשחרר הורמון גדילה. רוב המקרים של אקרומגליה הם ספורדים (נרכשים ולא מורשים) ורק מיעוט המקרים הם גנטיים ומשפחתיים רובם כחלק מתסמונת. ההיארעות של אקרומגליה היא 4 מקרים למיליון אבל בעבודות שבדקו אוכלוסיות השכיחות הרבה יותר גבוה כך שכנראה ישנם מקרים קלים רבים שלא מאובחנים


קליניקה
הקליניקה של אקרומגליה כוללת את הביטויים שנגרמים מעודף הורמון גדילה, ביטויים של עודף גורם גדילה דמוי אינסולין 1 והביטויים של המסה ההיפופיזרית. הורמון גדילה הוא אחד מההורמונים עם השפעות הפוכות לאינסולין וגורם להפרעות במשק הגלוקוז ופירוק של שומנים (ליפוליזה). עודף גורם גדילה דמוי אינסולין 1 הוא הגורם לגדילה של רקמות בעיקר בקצוות ואיברים פנימיים. ביטויים של מסה היפופיזרית יותר שכיחים ככל שהגידול יותר גדול ולרוב מופיעים במאקרואדנומה (קוטר הגידול 10 מ"מ ויותר). ההשפעות של המסה כוללות כאבי ראש, חסרים של הורמונים היפופיזרים אחרים והפרעה בראיה. הגדילה של הקצוות מתבטאת בכפות רגליים וידיים גדולות ועבות, הגדלה של האף, שפתיים ולסת תחתונה. תווי פנים גסות, מצח בולט. הביטויים השכיחים הנוספים כוללים כאבי פרקים עקב אוסטיאוארטריטיס במפרקים הגדולים. בעור שכיח עור עבה, הזעת יתר וסרחי עור (תגי עור). במערכת הקרדיו-ואסקולרית עיבוי של שני חדרי הלב, אי ספיקת לב דיאסטולית ולחץ דם גבוה. הביטוי הנוירולוגי השכיח ביותר היא תסמונת מנהרת שורש כף היד או תסמונת התעלה הקרפלית. השפעות המסה של האדנומה ההיפופיזרית הן בעיקר כאבי ראש וחסרים היפופיזרים אחרים וב 10% הפרעה בשדות הראיה. עודף הפרשת פרולקטין ב 30% המקרים עקב לחץ על הגבעול ההיפופיזה או עקב הפרשה של פרולקטין יחד עם הורמון גדילה. בניגוד לאדנומות היפופיזריות אחרות, באקרומגליה שכיחה הפרשה של הורמונים נוספים פרט להורמון גדילה, השכיחה ביותר הפרשה של פרולקטין


אבחנה
באופן נורמאלי ההפרשה של הורמון גדילה היא תנודתית (פולסטילית) ובעיקר בלילה. בהפרשה אוטונומית כמו באקרומגליה ההפרשה של הורמון גדילה מוגברת ויותר קבוע. בדיקת הסקר היא רמת גורם גדילה דמוי אינסולין 1 המהווה מדד של הפרשת הורמון גדילה ביממה האחרונה. בדיקה תקינה שוללת אקרומגליה, אך רמה מעט מוגברת של גורם גדילה דמוי אינסולין 1 היא לא תמיד מעידה על אקרומגליה, אבל אם ההפרשה מעל פי 3 מהקצה העליון של הנורמה אז כנראה מדובר באקרומגליה. כאשר בדיקת הסקר חיובית אז צריך לבצע מבחן דיכוי עם העמסת סוכר. לאחר שתייה של 75 גרם גלוקוז מודדים רמת גלוקוז והורמון גדילה כל 30 דקות במשך שעתיים. אם הרמה הנמוכה ביותר של הורמון גדילה קטנה מ 0.4-1 מיקרוגרם לליטר אז נשללה אפשרות של אקרומגליה. כאשר רמת הורמון גדילה לא מדוכאת כנדרש אז הושלמה האבחנה הביוכימית וצריך לבצע הדמיה של ההיפופיזה. בדיקת הבחירה היא הדמיה בתהודה מגנטית מכוונת להיפופיזה


טיפול
כאשר קיים סיכוי גבוה להשיג ריפוי בניתוח או כאשר יש לחץ על הכיאזמה עם הפרעה משמעותית בשדה הראייה אז יש אינדיקציה חד משמעית לניתוח. במקרים אחרים יש כאלו שמעדיפים קודם טיפול ניתוחי להקטין את המסה הגידולית ויש שיבחרו קודם טיפול תרופתי. קו הטיפול הראשון הם אנאלוגים של סומטוסטטין הנקשרים בעיקר לרצפטור לסומטוסטטין מספר 2. קו הטיפולי השני הוא אנאלוג של סומטוסטטין שנקשר לרצפטור 1,2,3 ו 5 (כולם פרט ל 4 שמתבטא רק במערכת העיכול) או אנטגוניסט לרצפטור של הורמון גדילה. במקרים נדירים שהגידול לא נשלט אחרי טיפול ניתוחי או תרופתי אפשר להיעזר בטיפול קרינתי. קיימים שני סוגי הקרנות, כללית וממוקדת, בשניהם לעיתים חולפים מספר שנים עד לשיא ההשפעה וכנראה גורמים במידה דומה לפגיעה בצירים ההיפופיזרים. ההקרנה הממוקדת כנראה גורמת לפחות אירועים מוחיים וגידולים משניים מהקרנה הכללית, עדיין אין מספיק מידע



עדכון נובמבר 2016

  ד"ר עמיר בשקין

מרפאה  ללקוחות כללית מושלם ופרטי

ימי ג' אחר הצהריים 

רח' הרצל 77 נהריה

טלפון 072-2567804

doctorbashkin@gmail.com

     אנדוקרינולוגיה שימושית       

גישה מעשית לבעיות באנדוקרינולוגיה וסוכרת       

 המידע לא מחליף התייעצות עם רופא