רמת הגלוקוז בהריונות נורמאליים שנמדדה במד סוכר רציף במ"ג לד"ל


83.7±18 ממוצע יומי
75±12 צום
78±11 לפני הארוחות
105±13 שעה לאחר הארוחה
97±11 שעתיים לאחר הארוחה
68±10 ממוצע לילי
110±16 שיא אחרי הארוחה

סוכרת הריונית


הפרעה במשק הגלוקוז לראשונה בהריון



מושגים


Gestational Diabetes : סוכרת הריונית
Insulin Resistance : תנגודת לאינסולין

סוכרת הריונית וסוכרת טרם ההריון
סוכרת הריונית היא הפרעה במשק הגלוקוז המתבטאת לראשונה במהלך ההריון. כאשר ההפרעה במשק הגלוקוז עונה לקרטריונים של סוכרת עוד טרם ההריון, או בשבועות הראשונים להריון מדובר במצב שונה. בניגוד לסוכרת הריונית, סוכרת טרם ההריון מגבירה את הסיכון למומים מולדים מיכוון שבשבועות הראשונים להריון מתפתחים האברים של העובר. באשה עם סוכרת טרם ההריון, הריון מגביר את הסיכון להחמרה ברטינופטיה (פגיעה בכלי הדם הקטנים בעיניים) סוכרתית וכן נפרופטיה (פגיעה בכלי הדם הקטנים בכליות) סוכרתית


פאתופיזיולוגיה
בהריון קיימת עליה בתנגודת לאינסולין, כלומר יש צורך ביותר ויותר אינסולין בכדי לקבל את אותה רמת פעילות של האינסולין. עקב התנגודת לאינסולין הלבלב נדרש להפריש הרבה יותר אינסולין מאשר ההפרשה טרם ההריון. כאשר יש בעיה בתפקוד תאי הביתא בלבלב המפרישים אינסולין וההפרשה של האינסולין לא מספיקה בכדי להתגבר על התנגודת, מופיעה סוכרת הריונית. התנגודת לאינסולין נגרמת מהשפעות של הורמונים המופרשים מהשליה כמו הורמון גדילה, קורטיזול פרוגסטרון ועוד. לרוב אחרי הלידה התנגודת לאינסולין יורדת ולכן חולפת ההפרעה במשק הגלוקוז. הגלוקוז מדם האם עובר בחופשיות לדם העובר אבל האינסולין מהאם לא עובר. כתוצאה מרמת הגלוקוז הגבוהה בדם העובר, הלבלב העוברי מפריש הרבה אינסולין ועודף האינסולין הוא הגורם לסיבוכים העובריים. האינסולין הוא גורם גדילה ולכן העוברים גדולים, בנוסף שומן תת עורי מצטבר בעיקר בבטן ובכתפיים. הצטברות השומן בחגורת הכתפיים עלולה לגרות להתקעות של העובר בתעלת הלידה, אחד הסיבוכים המסוכנים של סוכרת הריונית. עודף האינסולין בהריון גם עלול לגרום לרמת גלוקוז נמוכה אחרי הלידה. תינוקות לאמהות עם סוכרת הריונית שנולדים מוקדם בסיכון גבוה למצוקה נשימתית וצורך באישפוז בטיפול נמרץ. הילדים שנולדו אחרי הריון עם סוכרת הריונית, בסיכון מוגבר להשמנה והתפתחות סוכרת סוג 2 כמבוגרים. הסיכונים לאם הם רעלת הריון, צורך בניתוח קיסרי והסיכון המוגבר לפתח סוכרת בעתיד


אפידמיולוגיה
האירעות של סוכרת הריונית בעליה במקביל לעלייה בשכיחות של סוכרת סוג 2, גורמי הסיכון משותפים לשני המצבים. סוכרת הריונית מופיע ב 6% מההריונות בארץ. מחקרים הוכיחו קשר ישר בין מידת ההיפרגליקמיה (גלוקוז גבוה בדם) לבין סיבוכים באם ובעובר ובמחקרים נוספים נמצא שטיפול שמוריד את רמת הגלוקוז בדם יעיל למניעת הסיבוכים. נשים שסבלו מסוכרת הריונית, נמצאות בסיכון גבוה לפתח סוכרת בשנים שאחרי ההריון עקב הבעיה בתפקוד תאי הביתא בלבלב. בארץ, הרוב המוחלט של ההפרעות במשק הגלוקוז בהריון עקב סוכרת הריונית ורק במיעוט המקרים עקב סוכרת טרם ההריון


אבחנה
שנים רבות, כל הנשים בארץ, בשבוע 24-28 להריון עברו בדיקת סקר לגילוי של סוכרת הריונית באמצעות העמסת סוכר של 50 גרם. אם כעבור שעה נמצאה רמת גלוקוז מעל 140 מ"ג אחוז אז בדיקת הסקר חיובית ונשלחו להעמסת סוכר של 100 גרם. המחמירים טוענים שאפילו רמת גלוקוז מעל 130 מ"ג אחוז שעה אחרי העמסה של 50 גרם לא תקינה. בהעמסת סוכר של 100 גרם מודדים גלוקוז בצום וכל שעה במשך 3 שעות ואם 2 מתוך ה 4 מדידות גבוהות אז מדובר בסוכרת הריונית. במדינות מפותחות רבות בעולם עברו בשנים האחרונות לאבחון סוכרת באמצעות העמסת סוכר אחת של 75 גרם. בהעמסת סוכר של 75 גרם מודדים גלוקוז בצום ואחרי שעה ושעתיים, מספיקה מדידה אחת גבוהה מתוך ה- 3 בכדי לאבחן סוכרת הריונית. בצום הערך הוא גלוקוז מעל 92 מ"ג אחוז בניגוד ל 95 מ"ג אחוז בהעמסה של 100 גרם. לכן אם בבדיקת דם לאחר צום של 8 שעות, ללא העמסה,סוכר, רמת הגלוקוז בדם מעל 92 מ"ג אחוז אז מדובר בסוכרת הריונית. בארץ קיימת מחלוקת בעניין המעבר לאבחנה באמצעות העמסת סוכר אחת של 75 גרם. ממחקר שבוצע בארץ ידוע שבעקבות המעבר לאבחנה באמצעות העמסת סוכר אחת של 75 גרם, השכיחות של סוכרת הריונית יעלה מ 6% מההריונות ל 9% מההריונות ולכן מצריך הערכות


התחלת הטיפול
לאחר האבחנה של סוכרת הריונית, קודם עוקבים אחרי רמת הגלוקוז בדם באמצעות גלוקומטר לאחר הדרכה על הדיאטה הפשוטה בהריון. מומלץ לבדוק את רמת הגלוקוז 4 פעמים ביום, בצום ושעה או שעתיים לאחר הארוחות (בהריון עדיף שעה אחת לאחר הארוחות). הדיאטה בהריון פשוטה ובעיקר כוללת המנעות ממאכלים עם סוכרים פשוטים שמעלים את רמת הגלוקוז מהר אחרי הארוחה וחלוקה של הפחמימות על פני 6 ארוחות גם בכדי למנוע עלייה גדולה ברמת הגלוקוז לאחר הארוחה. עדיף לצרוך פחמימות עשירות בסיבים כמו לחם מקמח מלא או אורז מלא וכן פחמימות עם שומן שמעכב את ספיגת הפחמימות. כמובן שעדיף שומן חד רווי שהוא יותר בריא כמו טחינה אבוקדו ושמן זית. חלק ממליצים גם להגביל את צריכת הפחמימות במקרה של השמנה אך הנושא במחלוקת. בשלב הבא מבצעים עקומת סוכר כאשר מקפידים על הדיאטה המומלצת, אם רמת הגלוקוז בצום מעל 95 מ"ג אחוז, שעה אחרי הארוחות מעל 140 מ"ג אחוז או שעתיים אחרי הארוחות מעל 120 מ"ג אחוז אז מומלץ להתחיל טיפול תרופתי


טיפול תרופתי
כאשר מתחילים טיפול תרופתי אז יעדי האיזון הם גלוקוז בצום פחות מ 90 מ"ג אחוז ושעה אחרי הארוחות פחות מ 120 מ"ג אחוז. חשוב לזכור שהשאיפה בטיפול היא לרמות גלוקוז תקינות ובהריונות בנשים ללא הפרעה במשק הגלוקוז, רמת הגלוקוז בצום היא סביב 71 מ"ג אחוז, שעה לאחר הארוחות סביב 109 מ"ג אחוז ושעתיים אחרי הארוחות 99 מ"ג אחוז. האפשרויות הטיפוליות הן הזרקת אינסולין או טיפול בכדורים. טיפול הבחירה הוא אינסולין שלגביו קיים המידע הרב ביותר על יעילות ובטיחות. האינסולינים מתחלקים לאינסולינים ארוכי טווח (בזלים) כמו אינסולין לווימיר ואינסולין לנטוס או אינסולין קצר טווח (אינסולין פרנדיאלי) כמו אינסולין הומלוג, נובורפיד או אפידרה. לרוב מתחילים טיפול קודם באינסולין ארוך טווח ורק במקרים נדירים, אם רמת הגלוקוז גבוהה לאחר הארוחות למרות שהרמה בצום תקינה אז ניתן להוסיף טיפול באינסולין קצר טווח. מבין האינסולינים הבזלים, אינסולין הבחירה הוא אינסולין לווימיר שנבדק במחקר אקראי כפול סמיות בהריון ולכן נמצא בקטגוריה בי מבחינת בטיחות בהריון. אינסולין לנטוס הוא בקטגוריה סי מבחינת בטיחות בהריון, אם כי הצטבר מידע רב על בטיחות בהריון, לכן אם אשה מטופלת באינסולין לנטוס ומגלה במקרה שבהריון, אז לא מקובל במהלך ההריון לעבור מאינסולין לנטוס ללווימיר. מבין האינסולינים הקצרים, אינסולין הומלוג וכן אינסולין נובורפיד מאושרים לשימוש בהריון. שתי תרופות פומיות נבדקו בהריון, גלובן ומטפורמין ומבינהן הגלובן נמצאת בשימוש יותר רחב. גלובן היא תרופה ממשפחת הסולפונילאוריאה המגבירה את הפרשת האינסולין מהלבלב, תופעת הלוואי העיקרית שלה היא היפוגליקמיה. כנראה שהתרופה עוברת בכמות מאוד קטנה לעובר, נמצאה במחקרים יעילה במידה דומה לאינסולין, הבעיה היא מחסור במידע על בטיחות לטווח ארוך. מטפורמין היא תרופה שמקטינה את התנגודת לאינסולין בעיקר בכבד ולא גורמת להיפוגליקמיות. במחקרים נמצא יעילות דומה במניעת סיבוכים לזו של האינסולין, הבעיה שבזרועה של הטיפול במטפורמין יחסית הרבה מטופלות נזקקו לטיפול באינסולין. כנראה שהתרופה חוצה שלייה והרמה שלה בדם העובר גבוהה מדם האם, אבל המשמעות לא לגמרי ברורה יש הטוענים שלמרות שהיא עוברת לעובר לא גורמת לנזק אן כי הנושא במחלוקת. גם לגבי המטפורמין בדומה לגלובן, חסר מידע לגבי הבטיחות לטווח הארוך

  ד"ר עמיר בשקין

מרפאה  ללקוחות כללית מושלם ופרטי

ימי ג' אחר הצהריים 

רח' הרצל 77 נהריה

טלפון 072-2567804

doctorbashkin@gmail.com

     אנדוקרינולוגיה שימושית       

גישה מעשית לבעיות באנדוקרינולוגיה וסוכרת       

 המידע לא מחליף התייעצות עם רופא