ד"ר עמיר בשקין

מרפאה  ללקוחות כללית מושלם ופרטי

ימי ג' אחר הצהריים 

רח' הרצל 77 נהריה

טלפון 072-2567804

doctorbashkin@gmail.com

     אנדוקרינולוגיה שימושית       

גישה מעשית לבעיות באנדוקרינולוגיה וסוכרת       

 המידע לא מחליף התייעצות עם רופא      

  

אוסטיאופורוזיס


מסת העצם נמוכה וסיכון מוגבר לשברים, מכונה גם בריחת סידן



מושגים


Osteoporosis : אוסטיאופורוזיס
Bone Density : צפיפות עצם
Bone Remodeling : שיחלוף עצם
Osteoclast : תא אוסטיאוקלסטי
Osteoblast : תא אוסטיאובלאסט



הגישה לאוסטיאופורוזיס

אוסטיאופורוזיס היא מחלה שלא גורמת לכאב או תלונות אחרות והביטוי הראשון הוא שבר. אוסטיאופורוזיס הוגדרה באופן שרירותי כצפיפות עצם בירך או בעמוד השדרה, הנמוכה בשתיים וחצי סטיות תקן משיא מסת העצם הממוצעת במבוגרים בריאים, או שבר אוסטיאופורוטי ללא תלות בצפיפות העצם. שבר אוסטיאופורוטי הוא שבר בחבלה שקטנה מנפילה מגובה של עמידה. האתרים האופייניים לשברים אוסטיאופורוטיים הם חוליות, ירך פרוקסימאלי, הומרוס פרוקסימאלי ואמה דיסטאלית. רוב השברים במבוגרים קשורים במסת עצם נמוכה גם השברים בעקבות טראומה משמעותית. יוצאי הדופן הם שברים באצבעות הידיים והרגליים, בפנים ובגולגולת שלרוב קשורים בטראומה ולא בצפיפות עצם נמוכה. צפיפות העצם תלויה בשיא מסת העצם ובקצב הירידה של צפיפות העצם. שיא מסת העצם מושגת לקראת סוף העשור השלישי ונקבעת בעיקר על ידי גורמים גנטיים. גורמים נוספים המשפיעים על שיא מסת העצם הם המצב התזונתי, מצב אנדוקריני, פעילות גופנית, ומצב הבריאות בזמן הגדילה. המטרה של הטיפול הוא לזהות מראש את אלו שבסיכון גבוה לשבר ולטפל בכדי למנוע את השבר הראשון, בכל מקרה גם אחרי שבר אוסטיאופורוטי קיימים טיפולים יעילים להקטין את הסיכון לשברים נוספים. ירידה בצפיפות העצם היא תהליך נורמאלי עם ההתקדמות בגיל, בנשים לאחר הפסקה המחזור קיימת ירידה מואצת בצפיפות עצם במשך כעשור. הירידה בצפיפות העצם גורמת לשינויים מבניים כמו שברים בטרבקולות של העצם שעוד יותר מחלישים את העצם. הגישה הטיפולית היא להתאים את הטיפול לסיכון לשברים אוסטיאופורוטיים. הסיכון לשבר נקבע משקלול של צפיפות העצם עם גורמי הסיכון שהחשובים ביותר הם שברים אוסטיאופורטיים בעבר והגיל. מעבר לגיל 50, כל שבר בעצם גדולה מצריך הערכה של הסיכון לשברים ושקילה של טיפול, לרוב לאחר שבר אוסטיאופורוטי לא מבוצעת הערכה של הסיכון לשבר נוסף ולא ניתן טיפול


אפידמיולוגיה
הארכה של תוחלת החיים מלווה בעלייה בשכיחות של אוסטיאופורוזיס. לאישה בגיל 50 הסיכון לשבר אוסטיאופורוטי במהלך החיים הוא 50% ובגבר 20%, בגברים עלייה משמעותית בשברים אוסטיאופורוטיים מופיעה 10 שנים יותר מאוחר מבנשים. בנשים בתחילת המנופאוזה עולה השכיחות של שברי שורש כף היד ובהמשך שברי עמוד השדרה ואחרי גיל 75 שברי ירך הם השכיחים, בגברים השכיחות של שברים אוסטיאופורוטיים עולה אחרי גיל 70 וכמעט ואין בכלל שברים ברדיוס הדיסטאלי (כנראה כי העצם הקורטיקלית יותר עבה). שברים אוסטיאופורוטיים בצוואר הירך הם השברים המשמעותיים ביותר וקשורים בתחלואה ותמותה משמעותיים. התמותה בשנה שלאחר שבר בצוואר הירך בנשים היא 20% ובגברים מעל 30%. שברים אוסטיאופורוטיים ובמיוחד בצוואר הירך קשורים גם בנכות וירידה באיכות החיים. שברים בחוליות עמוד השדרה, בחצי מהמקרים חסרי תסמינים אבל עם הזמן גורמים לכאב, עיוות ותחלואה ריאתית. מרבית השברים האוסטיאופורוטים מתרחשים באנשים עם צפיפות עצם נמוכה אבל מתחת לטווח האוסטיאופורוטי כיוון שבטווח הזה נמצאים הרבה יותר אנשים. לכן בכדי לאתר את האנשים שזקוקים לטיפול לא מספיק להתייחס לצפיפות העצם בלבד וחושב מאוד להתחשב גם בגורמי הסיכון


מנגנון הפעולה של הטיפול התרופתי
הטיפולים התרופתיים משפיעים על שיחלוף העצם. שיחלוף העצם הוא מנגנון חשוב של תחזוקת העצם במהלכו אזורים של עצם ישנה וחלשה מוחלפים בעצם חדשה וחזקה. שיחלוף העצם גם מאפשר תיקון של שברים מיקרוסקופיים, בתהליך שיחלוף העצם מוחלפת כל שנה 10% מרקמת העצם וכל 10 שנים מוחלף כל השלד. במהלך שיחלוף העצם קודם תאים אוסטיאוקלסטים מפרקים את העצם הישנה במשך שבועות בודדים ואחר כך תאים אוסטיאובלסטים מחליפים את התאים האוסטיאוקלסטים ומתחיל תהליך ממושך של בניית עצם במשך מספר חודשים. התהליך מתרחש בו זמנית באתרים רבים בשלד. מרבית התרופות לטיפול באוסטיאופורוזיס מעכבות את האוסטיאוקלסטים, בגלל שהפעילות האוסטיאוקלסטית מצומדת לפעילות האוסטיאובלסטית, במשך הזמן גם הפעילות האוסטיאובלסטית מעוכבת, כך שבסופו של דבר כל תהליך שיחלוף העצם מעוכב. בכל מקרה, קיים חלון זמן שבו בעיקר הפעילות האוסטיאוקלסטית מעוכבת ואז צפיפות העצם עולה עד שהפעילות האוסטיאובלסטית משתווה לפעילות האוסטיאוקלסטית ואז הצפיפות עצם כבר לא עולה. תרופות אחרות פועלות במנגנון של הגברת הפעילות האוסטיאובלסטית, שוב בגלל שהפעילות האוסטיאוקלסטית והאוסטיאובלסטית מצומדות, עם הזמן גם הפעילות האוסטיאוקלסטית תתגבר ותשתווה לפעילות האוסטיאובלסטית וכל שיחלוף העצם מואץ. בחלון הזמן שבעיקר הפעילות האוסטיאובלסטית מוגברת אז צפיפות העצם עולה עד שהפעילות האטוסטיאוקלסטית והאוסטיאובלסטית שוות וצפיפות העצם כבר לא עולה


התחלת טיפול תרופתי
ההחלטה על התחלת הטיפול מעבר לסידן וויטמין די תלויה בגורמי הסיכון וצפיפות העצם. ניתן להעזר בכלי לחישוב הסיכון לאוסטיאופורוזיס שנקרא פרקס. הסף להתחלת טיפול תרופתי מעבר לסידן וויטמין די היא גם החלטה כלכלית. במרבית המדינות המפותחות מומלץ להתחיל טיפול תרופתי אם הסיכון לשבר אוסטיאופורוטי כלשהו ב 10 שנים הקרובות מעל 20% או שבר בצוואר הירך מעל 3%-5%. חסר בויטמין די שכיח מאוד באנשים עם אוסטיאופורוזיס ומקטין את היעילות של הטיפול התרופתי. הרמה המיטבית של 25 הידרוקסיויטמין די באנשים עם אוסטיאופורוזיס היא מעל 75 ננומול לליטר או 30 ננוגרם


התרופות לטיפול באוסטיאופורוזיס
כל התרופות המאושרות על ידי רשות התרופות האמריקאית לטיפול באוסטיאופורוזיס מקטינות את הסיכון לשבר בעמוד השדרה ב 30-70 אחוזים, חלקן גם מקטינות את הסיכון לשבר מחוץ לעמוד השדרה אבל בשיעור נמוך יחסית לעמוד בשדרה. כפי שהוזכר התרופות לאוסטיאופורוזיס נחלקות לכאלו שמעכבות פעילות אוסטיאוקלסטית וכך מעכבות ספיגת עצם ולתרופות המגבירות פעילות אוסטיאובלסטית וכך מעודדות בניית עצם. רוב התרופות המשמשות לטיפול באוסטיאופורוזיס בארץ הן מעכבות פעילות אוסטיאוקלסטית ולכן מעכבות ספיגת עצם וטריפראטייד או בשמה המסחרי פורטאו היא היחידה המגבירה פעילות אוסטיאובלסטית ולכן מגבירה בניית עצם חדשה. האפשרויות הטיפוליות כוללות טיפול הורמונלי תחליפי, ראלוקסיפן שנקראת גם אביסטה, ביספוספונאטים, דנוסונאב שנקראת גם פרוליה וטרפאראטייד שנקראת גם פורטיאו


טיפול הורמונאלי חליפי
טיפול הורמונאלי חליפי מקטין סיכון של שברים בעמוד השדרה ומחוץ לעמוד השדרה וגם מטפל בתסמיני גיל המעבר. החסרונות של הטיפול כולל סיכון מוגבר לטרומבוזיס ורידי וסרטן שד ובגיל מתקדם גם עלייה בתחלואת לב וכלי דם. טיפול הורמונאלי חליפי הוא טיפול הבחירה באוסטיאופורוזיס בנשים עם מנופאוזה מוקדמת וכן בנוכחות תסמינים קשים של גיל המעבר


רלוקסיפן או אביסטה
רלוקסיפן היא תרופה שבחלק מהרקמות משפיע כאסטרוגן כמו ברקמת העצם וברקמות אחרות כאנטי אסטרוגן כמו ברקמת השד. רלוקסיפן מקטינה שברים רק בעמוד השדרה ובנוסף מקטינה מאוד את הסיכון לסרטן שד. המגבלות של התרופה כוללות החמרה בתסמיני גיל המעבר, עלייה בסיכון לטרומבוזיס ורידי ותמותה מוגברת מאירועים מוחיים. רלוקסיפן היא תרופת הבחירה באוסטיאופורוזיס בנשים צעירות בעיקר בגיל 50-60 עם סיכון מוגבר לסרטן שד, ללא תסמיני גיל המעבר וכאשר צפיפות העצם בעמוד השדרה נמוכה אבל לא בצוואר הירך


ביספוספונטים
ביספוספונטים נקשרים ביעילות לרקמת העצם ולכן נקלטים בעצם ונשארים בה במשך שנים. במהלך פירוק העצם הביספוספונטים נקלטים על ידי האוסטיאוקלסטים ומעכבים אותם. ביספוספונטים במתן פומי מקטינים את הסיכון לשברים בעמוד השדרה ב 50% ומחוץ לעמוד השדרה ב 25%. אחרי הפסקת נטילת התרופה ההשפעה ממושכת כי התרופה נשארת בעצם. קיים מידע רב על סבילות בטיחות ויעילות לאורך 3-4 שנות טיפול אבל קיים חשש שטיפול ממושך עלול לגרום לדיכוי יתר של שחלוף העצם. התכשירים הגנריים של הביספוספונטים זולים מאוד יחסית וזה גם תורם לשימוש הנרחב. קיים חשש שדיכוי יתר של שיחלוף העצם גורם לשברים במקומות לא אופייניים וכן לנמק בלסת שאלו תופעות לוואי מאוד נדירות של כל התרופות המדכאות שיחלוף עצם. ההמלצות על שימוש ממושך בביספוספונטים מעבר ל 5 שנים מבוסס על מידע דל יחסית. בכל מקרה טיפול מעבר ל 5 שנים נמצא קשור לירידה בשברי עמוד שדרה אבל לא מחוץ לעמוד שדרה. נמצא שאחרי 5 שנות טיפול, המשך הטיפול בביספוספונטים מוריד את הסיכון לשברי עמוד שדרה כאשר צפיפות העצם בצוואר הירך בטווח של אוסטיאופורוזיס. לאחר 5 שנות טיפול בביספוספנטים נמצא שגם אחרי הפסקת הטיפול צפיפות העצם בעמוד השדרה ממשיכה להשתפר ובצוואר הירך יציבה. בכל מקרה אחרי 5 שנות טיפול בביספוספונטים חשוב לשקול את הצורך בהמשך הטיפול. כאשר דרגת הסיכון נמוכה וצפיפות העצם בצוואר הירך מעל הטווח של אוסטיאופורוזיס אין צורך בהמשך הטיפול, אם היו שברי עמוד שדרה אז מומלץ המשך טיפול בביספוספונטים בצפיפות עצם יותר טובה. בכל מקרה אחרי 10 שנות טיפול בביספוספונטים כדאי לבצע הפסקה בטיפול


דנוסואב או בשמה המסחרי פרוליה
תרופה ביולוגית בהזרקה תת עורית אחת לחצי שנה שהיא נוגדן הקושר ומנטרל פקטור המופרש מאוסטיאובלסטים ומשפעל אוסטיאוקלסטים. התרופה מעכבת פעילות אוסטיאוקלסטית תוך ימים ושיא העיכוב מושג כבר לאחר חודש מההזרקה. התרופה מקטינה שברי עמוד שדרה כמו ביספוספונאט פוטנטי במתן ורידי בשם מסחרי אקלסטה ושברים מחוץ לעמ"ש כמו ביספוספונטים פומיים. דרך המתן בהזרקה תת עורית אחת לחצי שנה נוחה מאוד וגם אין את כל עניין הפרעות הספיגה של ביספוספונטים פומיים. בהפסקה של הטיפול ההשפעה חולפת מהר יחסית, לפעמים יתרון כשייש צורך בטיפולי שיניים כירורגיים. הטיפול בפרוליה אפשרי גם באי ספיקת כליות קלה ובינונית ללא צורך בהתאמת מינון


טריפאראטייד או בשם המסחרי פורטיאו
פפטיד רקומביננטי הכולל חלק מרצף חומצות האמיניות של ההורמון פארא-תירואיד ומבחינה ביולוגית ההשפעה שלו זהה להורמון הפארא-תירואיד. באופן מפתיע למרות שפאראתירואידיזם ראשוני גורם לאוסטיאופורוזיס מתן של הורמון הפארא תירואיד הוא טיפול לאוסטיאופורוזיס. ההסבר הוא באופן החשיפה להורמון הפאראתירואיד. בעוד שבהיפרפאראתירואידיזם ראשוני רמת ההורמון הפארא-תירואיד מוגברת כל הזמן מתן של הפורטיאו בזריקה יומית גורם לרמה גבוהה של פעילות של הורמון הפארא-תירואיד למספר שעות בלבד והדבר גורם להתמיינות של אוסטיאובלסטים מפראוסטיאובלסטים. הטיפול בפורטיאו גורם בעיקר ליצירת עצם טרבקולרית שמתחילה אחרי חודש ומגיע לשיא אחרי 6-12 חודשים, אחרי חצי שנה מתחילה גם עלייה משמעותית בפעילות האוסטיאוקלסטית. טיפול בפורטיאו בהשוואה לפלצבו מקטין את הסכון לשברי עמוד שדרה ב 70% ושברים מחוץ לעמוד השדרה ב 50%. תופעות הלוואי של פורטיאו, בדומה להורמון הפארא-תירואיד גורם להיפרקלצמיה והיפרקלציאוריה אבל לא נצפתה עלייה בשכיחות של אבנים בדרכי השתן. לעיתים במנות הראשונות לחץ דם נמוך וטכיקרדיה. רק בחולדות מינון גבוה גרם לאוסטיאוסרקומה לכן התרופה אסורה במצבים של סיכון מוגבר לאוסטיאוסרקומה כמו מחלת פאג'ט, הקרנה של השלד בעבר ועלייה ברמת האלקלאזה הבסיסית בדם מסיבה לא ידועה. בכל מקרה של כישלון של טיפול המדכא פעילות אוסטיאוקלסטית (להוציא מצבים שהתרופה לא נספגה) תרופת הבחירה היא פורטיאו