תסמונת מטבולית אבחנה וטיפול


תסמונת מטבולית נקראת גם תסמונת התנגודת לאינסולין



מושגים


Metabolic Syndrome : תסמונת מטבולית
Insulin Resistance : תנגודת לאינסולין
Ectopic Fat : שומן אקטופי
Metformin : מטפורמין


תסמונת מטבולית וסוכרת
תסמונת מטבולית היא מצב של טרום סוכרת ונקראת גם תסמונת התנגודת לאינסולין ובבסיסה הפרעה בפיזור רקמת השומן. התסמונת המטבולית היא למעשה אוסף של גורמי סיכון לסוכרת סוג 2 וכן מחלות לב וכלי דם


אפידמיולוגיה
רבע מהמבוגרים בעולם עונים לקריטריונים של התסמונת המטבולית ובארה"ב שליש. מרבית המקרים של סוכרת סוג 2 מתפתחים מתסמונת מטבולית. בעשורים האחרונים במקביל למגיפת ההשמנה גם השכיחות של תסמונת מטבולית במדינות רבות מאוד עלתה. תסמונת מטבולית קשורה בסיכון פי 5 מהאוכלוסייה הכללית להתפתחות סוכרת מסוג 2 ופי 3 לתחלואת לב וכלי דם


פאתופיזיולוגיה
רקמת השומן היא לא מאגר של אנרגיה בלבד אלא איבר אנדוקריני פעיל המפריש אדיפוקינים שאלה הורמונים המעורבים בתהליך ויסות המטבוליזם בגוף. רקמת השומן גם מפרישה ציטוקינים מגבירי דלקת ומדכאי דלקת. הגורמים לתסמונת המטבולית הם גנטיים ונרכשים וכנראה שדווקא הגורמים החשובים ביותר הם הנרכשים. העליה בשכיחות של תסמונת מטבולית בעשורים האחרונים מחזקת את החשיבות של הגורמים הנרכשים כי הגורמים הגנטיים לא משתנים כל כך מהר. הגורמים הנרכשים הם בעיקר שינוי באורחות החיים כולל דיאטה ופעילות גופנית. אורח החיים של החברה המודרנית מאופיין מצד אחד בשפע של מזון עתיר קלוריות ובנוסף באכילה לצורך הנאה ומצד שימוש במכשור במקום מאמץ גופני. התוצאה היא עודף קלורי שמופנה לאגירה ברקמת השומן. הצורה הבריאה לאגירת האנרגיה היא ברקמת השומן התת-עורית, בחלק מהאנשים עקב הפרעה בפיזור רקמת השומן, היכולת לאגור שומן בתת עור מוגבלת ועודפי הטריגליצרידים מופנים לאתרים אקטופיים כולל שומן הבטני העמוק, כבד שריר ועוד. באתרים האקטופיים תאי השומן מוגבלים ביכולת שלהם להגדיל את מספרם ולכן תאי השומן גדלים בתהליך שמלווה גם בהסננה של תאי דלקת. התהליך הדלקתי גורם לתאי השומן להפריש ציטוקינים מגבירי דלקת בעיקר טי אנ אף אלפא ואינטרפרון גמא ולא ציטוקינים מדכאי דלקת. התהליך הדלקתי לא מוגבל לרקמת השומן אלא הציטוקינים מגבירי הדלקת המופרשים מרקמת השומן האקטופית גורמים לדלקת בעוצמה נמוכה בכל הגוף. התהליך הדלקתי הזה הוא הגורם לתנגודת לאינסולין, לפגיעה בכלי דם וכן לשכיחות המוגברת של ממאירויות בתסמונת מטבולית. אינסולין הוא הגורם העיקרי המדכא פירוק של רקמת שומן ובתנגודת לאינסולין עקב חוסר בפעילות אינסולינית קיים שחרור מוגבר של חומצות שומן ואילו בכבד החסר בפעילות האינסולינית מגביר בניית מאגרי שומן בנוסף חוסר בפעילות אינסולינית מעכב חימצון של חומצות שומן בכבד וכך הכבד הופך שומני.


אבחנה
איגודים שונים פרסמו הגדרות שונות לתסמונת מטבולית, אך ההגדרה המקובלת ביותר היא שלושה מתוך חמישה קריטריונים: השמנה בטנית עם היקף בטן מעל 102 ס"מ בגברים ו 88 ס"מ בנשים, גלוקוז בצום מעל 100 מ"ג לדציליטר, טריגליצרידים מעל 150 מ"ג לדציליטר, כולסטרול טוב נמוך מתחת ל 40 מ"ג לדציליטר בגברים ומתחת ל 50 מ"ג לדציליטר בנשים ולחץ דם מעל 130 מ"מ כספית סיסטולי או 85 דיאסטולי. הגדרה של ההשמנה הבטנית תלויה במוצא האתני, בקריטריונים המוזכרים לפי אוכלוסיה אמריקאית, באירופה עד 94 ס"מ בגברים ועד 80 ס"מ בנשים ואילו ביפן בגברים עד 85 ס"מ ובנשים עד 90 ס"מ. כאשר 3 מתוך הקריטריונים מתקיימים אז מדובר בתסמונת מטבולית שנקראת גם תסמונת התנגודת לאינסולין. כבד שומני הוא לא חלק מהקריטריונים לתסמונת מטבולית אבל בהחלט מאפיין את התסמונת המטבולית. כבד שומני ככלל זו מחלה שפירה אבל במקרים נדירים עלולה להתקדם לדלקת כרונית בכבד ושחמת כבד עם כל סיבוכי שחמת כבד.


טיפול
הטיפול בתסמונת המטבולית הוא בעיקרו שינוי אורחות החיים וירידה במשקל אם קיים עודף משקל. ירידה במשקל מקטינה את המסה של הרקמת השומן האקטופית ואת התהליך הדלקתי בה. דיאטה ים תיכונית (עשירה בפירות וירקות, אגוזים, דגנים מלאים ושמן זית) עדיפה על דיאטה דלת שומן. עדיף מזונות עם אינדקס גליקמי נמוך כמו לחם מקמח מלא עם סיבים ולא לחם מקמח לבן. הבעיה שאנשים רבים מתקשים לשנות אורחות חיים והרוב המוחלט מאלו שירדו במשקל אחרי 1-3 שנים עולים חזרה. לכן במטופלים עם מדד משקל הגוף מעל 35 הנכשלים בטיפול שמרני מומלץ בהחלט לשקול ניתוח בריאטרי. הפעילות הגופנית הרצויה היא לפחות חצי שעה כל יום בעוצמה בינונית-גבוהה כמו הליכה מהירה. ישנן שלוש תרופות שנבדקו למניעת המעבר מטרום סכרת לסוכרת. החשובה מביניהן המטפורמין (גלוקומין, גלוקופאג') שמקטינה תנגודת לאינסולין בכבד. מטפורמין הקטינה מעבר מטרום סוכרת לסוכרת ב 31% במיוחד בצעירים יחסית עם השמנה. בגלל שמדובר בתרופה עם פרופיל בטיחות מצוין, זולה ועם השפעות חיוביות רבות, זו התרופה היחידה המומלצת באינדיקציה של מניעת מעבר מטרום סוכרת לסוכרת במיוחד בגיל מתחת ל 60 ובמדד מסת הגוף מעל 35 ונשים עם סוכרת הריונית בעבר. אולם, בארץ מטפורמין רשומה כתרופה לסוכרת בלבד ולכן תיאורטית שימוש באנשים ללא סוכרת מצריך טופס 29 ג'. פיוגליטזון (אקטוס) היא התרופה עם היכולת העוצמתית ביותר בהקטנת התנגודת לאינסולין בכבד וגם בפריפריה (רקמות שריר ושומן) ונמצאה יעילה במניעת המעבר מטרום סוכרת לסוכרת. הסיבה שפיוגליטזון לא בשימוש באינדיקציה של מניעת סוכרת קשורה בפרופיל תופעות הלוואי שלה, בעיקר, צבירת נוזלים, הצטברות של שומן תת עורי, החמרה של אי ספיקת לב ועליה בשברים בנשים פוסטמנופאוזליות. גם אקרבוז (פרנדאז) שמקטינה פירוק וספיגת פחמימות במעי, מקטינה ביעילות את המעבר מטרום סוכרת לסוכרת. בדומה לפיוגליטזון גם אקרבוז למרות היעילות, לא מומלצת לשימוש באינדיקציה זו, עקב תופעות לוואי שקשורות במערכת העיכול ובמיוחד גזים. יעדי הטיפול הנוספים הם איזון רמת הכולסטרול ולחץ הדם. רצוי כולסטרול רע פחות מ 100 מ"ג אחוז ואם כבר מדובר בסוכרת אז פחות מ 80 מ"ג אחוז. תרופות הבחירה ללחץ הדם הן אלו המשפיעות על הציר רנין אנגיוטנסין ויעד האיזון מעט יותר קפדני מהאוכלוסיה הכללית


  ד"ר עמיר בשקין

מרפאה  ללקוחות כללית מושלם ופרטי

ימי ג' אחר הצהריים 

רח' הרצל 77 נהריה

טלפון 072-2567804

doctorbashkin@gmail.com

     אנדוקרינולוגיה שימושית       

גישה מעשית לבעיות באנדוקרינולוגיה וסוכרת       

 המידע לא מחליף התייעצות עם רופא