הגישה לאבחנה וטיפול בהיפופאראתירואידיזם (היפופרתירואידיזם) או חסר בהורמון הפאראתירואיד


חסר בהורמון הפאראתירואיד הוא סיבוך לא נדיר של ניתוחים בצוואר, לרוב חולף והתלונות עקב רמת סידן נמוכה



מושגים


hypoparathyroidism : היפופאראתירואידיזם
The Digeorge syndrome : תסמונת דג'ורג'
Prarthyroid hormone (PTH) : הורמון הפאראתירואיד
hypocalcemia : רמת סידן נמוכה בדם
hypercalciuria : הפרשת סידן גבוה בשתן
alfacalcidiol : ויטמין די פעיל או אלפא די 3


הסיבות לחסר בהורמון הפאראתירואיד

חסר בהורמון הפאראתירואיד או היפופאראתירואידיזם הוא מצב יחסית נדיר ולרוב נרכש בעקבות ניתוח בצוואר. בארה"ב ב 75% משני לניתוח בצוואר וב 75% בנשים ואילו בדנמרק האחוז של המקרים בעקבות ניתוח בצוואר עוד יותר גבוה. רמת סידן נמוכה בדם או היפוקלצמיה שכיחה לאחר ניתוח בבלוטת התריס ובמיוחד לאחר כריתה שלמה של בלוטת התריס ומתבטאת ברדימות סביב הפה, נימול, התכווצויות שרירים, אי שקט וחרדה. ברוב המקרים המצב חולף וכנראה נגרם מפגיעה באספקת הדם לבלוטות הפאראתירואיד בזמן הניתוח. באחוזים בודדים החסר בהורמון בלוטת הפאראתירואיד לא חולף לאחר חצי שנה לאחר הניתוח ואז המצב נקרא היפופאראתירואידיזם כרוני ולרוב מצריך טיפול כל החיים. האטיולוגיה הנרכשת השנייה בשכיחותה היא אוטואימונית, בשני מנגנונים, הן נוגדנים אוטואימונים שהורסים את בלוטות הפאראתירואיד והן נוגדנים המפעילים את הקולטן שהוא החיישן לסידן. סיבות עוד יותר נדירות הן מחלות המסנינות את בלוטות הפאראתירואיד (כמו וילסון, המוכרומטוזיס ומחלות גרנולומטוטיות). היפופאראתירואידיזם מולד נחלק להיפופאראתירואידיזם כחלק מתסמונת והיפופאראתירואידיזם מבודד. התסמונת הנפוצה ביותר היא תסמונת דג'ורג' שקשורה גם בהפרעות לבביות והפרעה בתפקוד מערכת החיסון.


אבחנה קלינית ומעבדתית
הסימנים והתסמינים בעיקר עקב רמת סידן נמוכה בדם שגורמים למצב של עוררות נוירומוסקולרית וכן הפרעות נוירוקוגניטיביות ופסיכיאטריות. הקליניקה של היפוקלצמיה תלויה בקצב ההתפתחות, בהתפתחות מהירה של היפוקלצמיה כמו אחרי ניתוח בצוואר יהיו תלונות רבות ואם המצב לא יטופל עלול לגרום ללחץ דם נמוך, אי ספיקת לב, התכווצויות אפילפטיות והפרעות קצב לב מסוכנות. רמת סידן נמוכה שמתפתחת באופן איטי לאורך שנים לרוב ללא תסמינים כלל, אפילו שרמת הסידן מאוד נמוכה. החשד לאבחנה לרוב בעקבות גילוי של רמת סידן נמוכה, רמת הורמון הפאראתירואיד נמוכה יחסית לרמת הסידן ורמת זרחן בדם לרוב גבוהה אבל לא הכרחית לאבחנה. לרוב רמות קריאטינין, מגנזיום ו 25 הידרוקסיויטמין די תקינות. אם רמת הסידן נמוכה משנית לחסר בויטמין די או אי ספיקת כליות אז רמת הורמון הפאראתירואיד גבוהה. חסר במגנזיום בדם גורם לעיכוב הפרשת הורמון הפאראתירואיד אבל אם זו הסיבה להיפוקלצמיה אז לרוב רמת הסידן תחזור לטווח התקין מספר שעות אחרי תיקון של החסר במגנזיום. האבחנה של היפופאראתירואידיזם על רקע אוטואימוני היא על דרך השלילה ורקע של מחלות אוטואימוניות. התחלואה לטווח ארוך לרוב עקב הסתיידויות מחוץ לשלד, יתכן שגם קשורים בטיפול, כולל הסתיידויות ואבנים בכליות ודרכי השתן, הסתיידויות במערכת העצבים המרכזית בעיקר בגרעיני הבסיס שגורמות להפרעה מוטורית. קיימת שכיחות מוגברת של חרדה ודיכאון וכן בעיות ריכוז. היפופאראתירואידיזם גם קשור בהפרעה אימונית ובשילוב עם האבנים בדרכי השתן, הזיהומים השכיחים הם בדרכי השתן. ההשפעות על העצם כוללות דיכוי של שיחלוף העצם, צפיפות עצם מוגברת, עצמות עבות יותר, שכיחות השברים דומה לאוכלוסיה הבריאה כלומר הצפיפות עצם הגבוהה לא מגינה מפני שברים. קיימת ירידה משמעותית באיכות החיים בכל המדדים. במקרים נדירים של מוטציה המפעילה את הרצפטור שהוא החיישן לסידן, ההפעלה של הרצפטור מדכאת את הפרשת הורמון הפאראתירואיד ורמת סידן נמוכה וקשה להבדיל מהיפופאראתירואידיזם. הרמזים למוטציה המפעילה את הרצפטור שהוא החיישן לסידן הם סיפור משפחתי, העדר תסמינים של היפוקלצמיה וסיבוכים כלייתיים בעקבות הטיפול


טיפול
בהיפופאראתירואידיזם חריפה בדרך כלל יש צורך בטיפול בסידן במתן ורידי עם ויטמין די פעיל ובהמשך כדורי סידן. בהיפותירואידיזם כרוני לרוב מתחילים טיפול כאשר רמת הסידן מתוקן לאלבומין מתחת ל 8 מ"ג לדציליטר ויעד הטיפול הוא רמת סידן קצת מתחת לנורמה. רמת הסידן המתוקנת לאלבומין הרצויה היא מעל 7.5 אבל פחות מ 9.5 מ"ג לדציליטר. יעדי הטיפול הנוספים הם רמת זרחן בדם תקינה עד מעט מוגברת ורמת סידן באיסוף שתן של יממה פחות מ 300 מ"ג ליממה. חשוב שגם רמת מגנזיום בדם תהיה תקינה ולרוב ממליצים שגם רמת 25 הידרוקסיויטמין די תהיה לפחות 20 ננוגרם למ"ל (הנחיות אירופאיות) או 30 ננוגרם למ"ל (הנחיות אמריקאיות). בכדי להקטין סיכון להסתיידויות מחוץ לשלד, המכפלה של סידן וזרחן ביחידות מיליגרם לדציליטר קטנה מ 55. בהיפופאראתירואידיזם כרוני מרכז הטיפול הוא סידן ומטבוליט פעיל של ויטמין די. לרוב מינון הסידן הוא 1-2 גרם ליום כאשר לא מומלץ יותר מ 500 מ"ג סידן למנה. קלציום קרבונאט יש צורך לקחת אחרי הארוחה כי חומציות הקיבה חיונית לספיגה. קלציום ציטראט נספג יותר טוב ואין צורך ליטול עם האוכל. המטבוליט הפעיל של ויטמין די שמשתמשים בארץ הוא אלפא די 3 כאשר המינון בהתחלה 0.25 מיקרוגרם פעמיים ביום ועולים במינון בהדרגה, לרוב יש צורך ב 2 מיקרוגרם ליום. במקרים שקשה לשלוט ברמת הסידן והזרחן בדם אפשר לשקול טיפול בהורמון של הפאראתירואיד או נגזרת שלו


ניטור
בהתחלת הטיפול יש צורך לנטר רמת סידן וזרחן כל 1-2 שבועות וכאשר הרמה יציבה אז כל 3-6 חודשים. באופן נורמאלי הורמון הפאראתירואיד גורם לספיגה של סידן מהשתן לדם, בחסר של הורמון הפאראתירואיד לעיתים הפרשת סידן בשתן מוגברת אפילו שרמת הסידן בדם נמוכה מהנורמה. הפרשה מוגברת של סידן בשתן עלולה לגרום לאבנים בדרכי השתן, הסתיידויות בכליות וירידה בתפקוד הכלייתי. לכן יש צורך לעקוב אחרי הפרשת סידן באיסוף שתן ואם רמת הסידן מעל 250 מ"ג ליממה צריך לשקול הקטנת מינון של סידן וויטמין די פעיל, דיאטה דלת מלח והתחלת כדור דיזותיאזיד (מקטין רמת סידן בשתן ומעלה את הרמה בדם). מומלץ גם להימנע ממצב שהמכפלה של רמת סידן וזרחן בדם (ביחידות של מ"ג לדציליטר) היא מעל 55 עקב סיכון למשקעי סידן ברקמות. במקרה שמתפתחת היפרפוספטמיה כלומר רמת זרחן גבוהה בדם אז יש צורך בדיאטה דלת זרחן ולעלות מינון של סידן שקושר זרחן (לא להגביר מינון של ויטמין די פעיל שמגביר ספיגה במעי של סידן אבל גם של זרחן)



עדכון נובמבר 2016

  ד"ר עמיר בשקין

מרפאה  ללקוחות כללית מושלם ופרטי

ימי ג' אחר הצהריים 

רח' הרצל 77 נהריה

טלפון 072-2567804

doctorbashkin@gmail.com

     אנדוקרינולוגיה שימושית       

גישה מעשית לבעיות באנדוקרינולוגיה וסוכרת       

 המידע לא מחליף התייעצות עם רופא