ד"ר עמיר בשקין

מרפאה  ללקוחות כללית מושלם ופרטי

ימי ג' אחר הצהריים 

רח' הרצל 77 נהריה

טלפון 072-2567804

doctorbashkin@gmail.com

     אנדוקרינולוגיה שימושית       

גישה מעשית לבעיות באנדוקרינולוגיה וסוכרת       

 המידע לא מחליף התייעצות עם רופא      

  

קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים במבוגרים - חוזר משרד הבריאות: שימו לב!  במטופלים עם סוכרת סוג 2 לא מאוזנת ומדד מסת הגוף 30-35, הניתוח אפשרי אבל רק במסגרת מחקר ארצי שיחידת הסוכרת במרכז הרפואי הדסה עין כרם אחראית עליו


לחוזר משרד הבריאות


לאתר יחידת הסוכרת במרכז הרפואי הדסה

ניתוחים בריאטרים


הגישה לטיפול ניתוחי בהשמנה – ניתוחים מטבולים



מושגים


Bariatric Surgery : ניתוח בריאטרי
GLP-1 : ג'י אל פי 1
PYY : פי וואי וואי
Glucagon - גלוקגון


השמנה וניתוחים בריאטרים
ניתוחים בריאטריים נקראים גם ניתוחים מטבולים ומטרתם היא בראש ובראשונה ירידה במשקל, אולם ההשפעות הנוספות חשובות ובמיוחד השיפור במשק הגלוקוז. השמנה מוגדרת כמדד מסת הגוף מעל 30 (משקל בק"ג לחלק לגובה במטר בריבוע) וקשורה לסיכון מוגבר למגוון של מחלות, במיוחד סוכרת מסוג 2. השכיחות של סוכרת סוג 2 בעולם עולה בקצב מדאיג, במיוחד במדינות עם פיתוח כלכלי מואץ, השיפור באיכות החיים הביא לצריכה הקלורית מוגברת והוצאה אנרגטית מופחתת וזה מתכון בטוח להשמנה. בחברת השפע האכילה היא לא רק בכדי להשביע רעב אלא גם לשם הנאה או אכילה כחלק מפעילות חברתית. העלייה באיכות החיים לרוב מתאפיינת במעבר מעבודה פיזית לעבודה שרובה בישיבה ולשימוש במכשור שמקטין את הצורך בפעילות גופנית ואלה גורמים לירידה בהוצאה האנרגטית. עלייה בצריכה הקלורית וירידה בהוצאה האנרגטית מובילים למאזן קלורי חיובי ועלייה במשקל. העלייה במשקל קשורה בעלייה במסת רקמת השומן האקטופית (מחוץ לתת עור) שזו רקמת שומן דלקתית המפרישה ציטוקינים מגבירי דלקת, אלו מובילים להתפתחות של תנגודת לאינסולין. תנגודת לאינסולין מאופיינת בירידה בהשפעה של האינסולין לכן יש צורך בהפרשת אינסולין מוגברת בכדי להשיג את ההשפעה הרצויה. עלייה בתנגודת לאינסולין היא בדרך כלל השלב הראשון בהתפתחות של סוכרת סוג 2. בבריאים בעקבות ההתפתחות של תנגודת לאינסולין תאי ביתא בלבלב מפרישים כמויות גדולות של אינסולין בכדי לפצות על התנגודת. בחלק מהאנשים עם השנים מופיעה ירידה ביכולת של תאי ביתא להפריש אינסולין ואז הסוכרת מתפרצת, הסיבה שרק בחלק מהאנשים תאי ביתא כושלים היא כנראה גנטית בעיקרה. התחלואה שקשורה בהשמנה כוללת פרט לסוכרת סוג 2 גם יתר לחץ דם, מחלות לב וכלי דם (כולל אוטם שריר הלב ואירועים מוחיים), ממאירויות, מחלת מפרקים ניוונית, דום נשימה בשינה, ומחלות ניווניות של מערכת העצבים כמו פרקינסון ואלצהיימר. ארצות הברית היא מדינה עם שכיחות גבוהה של השמנה ומעל שליש מהאוכלוסייה הבוגרת סובלת מהשמנה


הטיפול בהשמנה
ניתוחים בריאטריים הם למעשה הטיפול היחיד לירידה במשקל שיעיל לטווח ארוך וגם מקטין את התחלואה שקשורה בהשמנה. השימוש בניתוחים בריאטריים בעולם נמצא בעליה עקב היעילות הרבה והשיפור בתוצאות הניתוחיות. הניתוח הנפוץ ביותר בעולם ובישראל הוא ניתוח שרוול קיבה. במחקר שבדי שפורסם בכתב עת רפואי יוקרתי ב 2004 השוו כ 2000 מטופלים שבחרו לעבור ניתוח בריאטרי מול קבוצת ביקורת עם מאפיינים דומים שטופלו בדיאטה. אחרי שנתיים קבוצת הדיאטה עלתה במשקל ב 0.1% ואילו המנותחים ירדו 23.4% ממשקל גופם הכולל. אחרי 10 שנים קבוצת הדיאטה עלתה 1.6% ואילו המנותחים ירדו 16.1% ממשקל גופם. לאחר 10 שנים במנותחים נמצא הרבה פחות תחלואה שקשורה במחלות לב וכלי דם כולל סוכרת, יתר לחץ דם וטריגליצרידים גבוהים ואילו ברמות הכולסטרול הרע לא היה הבדל


הורמונים וירידה במשקל
הורמונים רבים מעורבים בויסות משקל הגוף, אבל כשמדברים על ניתוחים בריאטריים שלושת ההורמונים החשובים ביותר הם גרלין, ג'י אל פי 1 ו פי וואי וואי. הגרלין מופרש בעיקר מהקיבה ומדכא תיאבון ברמת המוח. הגרלין גם מעלה הפרשת הורמונים המעלים את רמת הגלוקוז כולל הורמון גדילה, קורטיזול ואדרנלין. ג'י אל פי 1 מופרש בעיקר מהחלק האחרון של המעי הדק ומגביר הפרשת אינסולין מדכא הפרשת גלוקגון ומאט את תנועתיות המעי והתרוקנות הקיבה. פי וואי וואי מופרש גם מהחלק האחרון של המעי הדק מקטין תנגודת לאינסולין ומאט את התרוקנות הקיבה. מחלקים את ההשפעה של הניתוחים הבריאטריים לשני מנגנונים עיקריים. הראשון הגבלת נפח הקיבה ולכן שובע מוקדם והשני הפרעה בספיגה על ידי ערבוב מאוחר של המזון עם אנזימי העיכול (לא בתחילת המעי הדק אלא רק בהמשכו)


סוגים של ניתוחים בריאטרים

Adjustable Gastric Band – טבעת קיבה מתכווננת
בניתוח מלבישים טבעת שיוצרת כיס קטן בהתחלת הקיבה. קוטר הטבעת ניתן להקטנה והרחבה באמצעות הזרקה ושאיבה של נוזל ממיכל תת עורי. ניתוח פשוט והפיך עם מעט סיבוכים בטווח הקצר, למרות זאת השימוש בירידה עקב החסרונות. בניתוח מקטינים את נפח הקיבה (ניתוח רסרקטיבי) ללא השפעות הורמונאליות משמעותיות, לכן הירידה ברמת הגלוקוז בדם מאוחרת ורק בעקבות ירידה במשקל. בנוסף, הירידה במשקל הקטנה והאיטית ביותר מבין הניתוחים שבשימוש, הירידה במשקל בקצב קבוע יחסית עד למשקל הנמוך ביותר לאחר כשנתיים. מגרעות משמעותיות נוספות הן עלייה משמעותית במשקל לאורך השנים, יותר מאשר בניתוחים האחרים ושיעור גבוה של סיבוכים שדורשים ניתוח חוזר (החלקה של הטבעת, ניקוב של הקיבה ועוד).


Gastric Sleeve – שרוול קיבה
כריתת מרבית נפח הקיבה והשארת קיבה בצורת צינור דק. בשנים האחרונות שוכללה הטכניקה הניתוחית על ידי צמצום קוטר הקיבה עד לקוטר של 1.5-2 ס"מ. פרט להקטנת נפח הקיבה גם נכרת מרבית האזור האחראי על הפרשת הגרלין. הירידה ברמת הגרלין מגבירה את תחושת השובע ומסייעת לירידה במשקל וגם מורידה את רמת ההורמונים המנוגדים לפעולה של האינסולין כמו הורמון גדילה, קורטיזול ואדרנלין ולכן רמת הגלוקוז בדם יורדת. בסדרות חדשות ההשפעה על המשקל ומשק הגלוקוז דומה לניתוח מעקף קיבה לפחות בטווח הקצר והבינוני, כך שב 80% מושגת רמיסיה של הסוכרת. עקב הקטנת נפח הקיבה ללא הפרעה לתפקוד של שוער הקיבה, עלול להיווצר לחץ מוגבר בקיבה שבטווח הקצר מגביר סיכון לדלף ובטווח הארוך מגביר שכיחות של צרבות עקב מעבר של מיצי קיבה לושט


Gastric Bypass – מעקף קיבה
בניתוח חותכים את הקיבה והמעי ומחברים את התחלת הקיבה עם המשך המעי, כך שבתחילת הקיבה יוצרים כיס בנפח קטן שמחובר להמשך המעי הדק. נוצר מצב שהמזון מדלג על מרבית הקיבה, התריסריון ותחילת הג'גונום וגם מתערבב עם הפרשות המרה והלבלב רק בג'ג'נום. מנגנון הניתוח הוא משולב, הגבלת נפח וגם קיצור המעי הזמין לספית מזון. מבחינה הורמונאלית רמת ג'י אל פי 1 וכן פי וואי וואי עולות ורמת הגרלין יורדת. מייד לאחר הניתוח יש שיפור במשק הגלוקוז עוד לפני הירידה במשקל כנראה עקב השינויים ההורמונאליים. השיפור באיזון הסוכרת בטווח הארוך תלוי בעיקר בירידה במשקל כך שאלו שיורדים יותר במשקל זוכים ברמיסיה (נסיגה) יותר ממושכת של הסוכרת. יחסית לניתוחים שרק מקטינים את נפח הקיבה, קיים שיעור סיבוכים יותר גבוה עקב ההפרעה בספיגה ועקב הפגיעה ברציפות צינור העיכול. ההפרעה בספיגה מחייבת תוספי ויטמינים כל החיים ואם לא מקפידים אז עלולים להתפתח סיבוכים על רקע של חסר בויטמינים. סיבוך שכיח, קשור לביטול של שוער הקיבה שעלול להוביל למעבר מהיר מדי של מזון מהקיבה למעי, נקרא תסמונת ההצפה. ההשקות המבוצעות בניתוח קשורות בדלף וחסימות מעיים

Biliopancreatic Diversion – הסטת מיצי מרה ולבלב
ישנם מספר ואריציות של הניתוח להסטת מיצי הלבלב והמרה, בכולם מיצי המרה והלבלב נפגשים עם המזון רק לקראת סוף המעי הדק כך שרק בקטע מעי קטן מתרחשת ספיגה יעילה של המזון. הניתוח הוא בעיקרו ניתוח של הפרעה בספיגה והוא המורכב ביותר וקשור בחסרים התזונתיים הקשים ביותר, לכן יחסית מבוצע מעט מאוד. מצד שני הניתוח הוא היעיל ביותר לירידה במשקל ושמור לאלו עם השמנה הקיצונית יותר, לרוב במדד מסת הגוף מעל 60. גם מנותחים שממשיכים לאכול כמויות גדולות כמו טרם הניתוח יורדים במשל עקב שטח הספיגה הקטן


מידע נוסף
בהשוואה למעקף קיבה, ניתוח השרוול יותר פשוט וללא התערבות ברציפות המעי ולכן פחות קשור בסיבוכים ניתוחיים. המגרעות של השרוול לעומת המעקף כוללות יותר תלונות שקשורות למעבר חומצה מהקיבה לושט, יותר חסימות קיבה או הרחבה של הקיבה ופחות מידע על היעילות לטווח ארוך. בשנים האחרונות השינוי המשמעותי ביותר בשיעור של הניתוחים בריאטריים הוא עלייה בניתוחי שרוול על חשבון ירידה בניתוח טבעת קיבה מתכווננת. האינדיקציה לניתוח בריאטרי היא מדד מסת הגוף מעל 40 או מעל 35 בנוכחות תחלואה הקשורה בהשמנה ובמדד מסת הגוף 30-35 רק אחרי כישלון ניתוחי או בסוכרת לא מאוזנת ורק במסגרת מחקר לאומי. ההתוויות נגד לניתוח הן בולמיה, גיל מתחת ל 18 ומעל 65, הפרעות פסיכיאטריות כולל פסיכוזה או דיכאון מג'ורי לא מטופלים, מחלת לב שלא מאפשרת הרדמה כללית, הפרעה קשה בקרישה ואי יכולת להתמיד בדיאטה לאחר הניתוח


ניתוחים בריאטרים לאחר גיל 65
גיל מעל 65 זו התווית נגד חלקית לניתוח, אבל בכל זאת מומלץ במקרים מסוימים. הירידה במשקל בעקבות ניתוחים בריאטרים כמו בצעירים אבל השיפור באיזון הסוכרת יותר מתון ופחות רמיסיה של סוכרת. כנראה שבאוכלוסיה זו הניתוח העדיף הוא שרוול קיבה. לפי ההנחיות הארופאיות בהשמנה מעבר לגיל 65 קודם כל שינוי באורחות חיים אחר כך טיפול תרופתי. במטופלים עם מדד מסת הגוף מעל 40 ותחלואה נלוואת של השמנה כדאי לשקול ניתוח בריאטרי. ככל שהמטופלים יותר מבוגרים ויותר חולים, הסיכון הניתוחי עולה והתועלת יורדת לכן הדגש בקבוצת הגיל הזאת לשקול היטב את התועלת מול הסיכון

השפעות של ניתוחים בריאטרים
הירידה במשקל אחרי שרוול ומעקף קיבה היא בעיקר בחודשים הראשונים והמשקל הנמוך ביותר אחרי כשנה. בניתוח טבעת קיבה מתכווננת הירידה במשקל יותר איטית וקבועה והמשקל המינימאלי כעבור כשנתיים. השיפור באיזון הסוכרת במעקף קיבה ושרוול תוך ימים ושבועות לפני הירידה במשקל, בניתוח טבעת קיבה מתכווננת ההשפעה על משק הגלוקוז יותר מאוחרת ובעקבות הירידה במשקל. בניתוח הטיית המרה והלבלב אז השיפור במשק הגלוקוז המשמעותי והמהיר ביותר.


הסיבות לאיזון סוכרת לאחר ניתוח בריאטרי
ראשית, לאחר כל ניתוח בריאטרי מתחילים בהגבלה קלורית קיצונית המקטינה את מאגרי הגליקוגן ומגבירה את הרגישות של הכבד לאינסולין. מעקף קיבה ובמיוחד שרוול קיבה מקטינים הפרשת גרלין ולכן יורדת רמת ההורמונים המתנגדים לפעילות האינסולין. בחלק מהניתוחים ובמיוחד מעקף קיבה, מעבר מהיר של מזון מהקיבה למעי הדק מלווה בהפרשה מוגברת של ג'י אל פי 1 שמגביר הפרשת אינסולין ו פי וואי וואי המגביר רגישות לאינסולין. בחלוף הזמן בעקבות הירידה במשקל גם השומן הויסראלי מצטמצם ובהתאם ההפרשה של פקטורים מגבירי דלקת מרקמת השומן קטנה, לכן התפקוד של תאי ביתא והרגישות לאינסולין משתפרים