אנדוקרינולוגיה שימושית       

גישה מעשית לבעיות באנדוקרינולוגיה וסוכרת       

 המידע לא מחליף התייעצות עם רופא      

  

יתר פעילות של בלוטת התריס – תירוטוקסיקוזיס, היפרתירואידיזם או עודף הורמוני בלוטת התריס


Thyrotoxicosis



מושגים

Thyrotoxicosis – תירוטוקסיקוזיס או עודף הורמוני בלוטת התריס מכל סיבה

Hyperthyroidism – היפרתירואידיזם, עודף הורמוני בלוטת התריס עקב ייצור יתר של הורמוני בלוטת התריס

TSH : ההורמון הממריץ את בלוטת התריס

Thyroxine (T4) : טי 4

Triiodothyronine (T3) : טי 3

Destructive Thyroiditis – דלקת הרסנית של בלוטת התריס

Deiodinase – דיודינאז

Grave's disease – מחלת גרייבס

Toxic Adenoma – אדנומה טוקסית

Toxic Multinodular Goiter (MNG) – גויטר רב קשרי טוקסי

Procor (Amiodarone) – פרוקור או אמיודרון

Methimazole (Mercaptizole) – מטימאזול או מרקפטיזול

PTU (Propylthiouracil) – פי טי יו

Thyroid Stimulating Immunoglobulin (TSI) – נוגדנים הנקשרים לקולטן של ההורמון הממריץ את בלוטת התריס ומשפעילים אותו (לכן מגבירים את ייצור והפרשה של הורמוני בלוטת התריס)

Subacute Thyroiditis – דלקת תת חריפה בבלוטת התריס

Silent Thyroiditis – דלקת שקטה בבלוטת התריס

Thyroid Peroxidase (TPO) Antibody – נוגדנים אנטי טי פי או



הקדמה
תירוטוקסיקוזיס זה עודף הורמוני בלוטת התריס מכל סיבה והיפרתירואידיזם זה עודף הורמוני בלוטת התריס עקב ייצור יתר של הורמוני בלוטת התריס. עודף הורמוני בלוטת התריס הוא מצב שכיח הגורם לעליה בקצב המטבולי הבסיסי ולכן להאצת הפעילות של מערכות הגוף. הסיבה השכיחה ביותר היא מחלה אוטואימונית שבה נוגדנים מגבירים את ההפרשה ההורמונאלית (מחלת גרייבס) בעיקר בנשים צעירות. הסיבה השנייה בשכיחותה היא גידול או גידולים שפירים המפרישים הורמונים באופן עצמאי ללא קשר לפיזיולוגיה הנורמאלית (קשר טוקסי). במצבים של הרס בלוטת התריס נגרם תירוטוקסיקוזיס אבל אין ייצור יתר של הורמוני בלוטת התריס. הטיפול בהתאם לגורם, במצבים של עודף ייצור של הורמוני בלוטת התריס אז לרוב בתרופה שמעכבת את הייצור כמו מטימאזול ופי טי יו ובהרס של בלוטת התריס אז טיפול בתסמינים


פאתופיזיולוגיה
בלוטת התריס מורכבת מזקיקים רבים שבתוכם מיוצרים ואגורים הורמוני בלוטת התריס טי 4 ו טי 3. בתוך הזקיקים הורמוני בלוטת התריס אגורים על חלבון שנקרא תירוגלובולין שקיים בגוף רק בבלוטת התריס וניתן למדוד את רמתו בדם. בבלוטת התריס אגורים הורמוני בלוטת התריס שמספיקים ל 2-3 חודשים והורמוני בלוטת התריס הקשורים לחלבונים בדם מהווים מאגר הרבה יותר קטן אך גם הרבה יותר זמין. בבלוטת התריס אגור בעיקר ההורמון טי 4 שהוא הרבה פחות פעיל מההורמון טי 3. האנזים דיודינאז הופך טי 4 ל טי 3 ועיקר ההשפעה של הורמוני בלוטת התריס היא דרך טי 3. בדלקת הרסנית של בלוטת התריס עקב הרס של הזקיקים ההורמונים האגורים בהם דולפים והתוצאה תירוטוקסיקוזיס עם רמה גבוה יותר של טי 4. במצבים של ייצור יתר של הורמוני בלוטת התריס כמו במחלת גרייבס, טי 3 מוגבר בדרך כלל יותר מ טי 4. הציר של בלוטת התריס פועל במנגנון משוב שלילי ולכן בכל המצבים של עודף הורמוני בלוטת התריס, ההפרשה של ההורמון הממריץ את בלוטת התריס מהיפופיזה נורמאלית תדוכא. יוד מהווה מרכיב חשוב במבנה של הורמוני בלוטת התריס ולבלוטת התריס יכולת לרכז יוד עד פי 250 מהריכוז בדם. במיפוי של בלוטת התריס יוד (או טכנציום שמתרכז בבלוטת התריס באותו המנגנון) רדיואקטיבי מתרכז בבלוטת התריס באזור של ייצור הורמונים והדבר מאוד שימושי לאבחנה. אם היוד רדיואקטיבי נקלט בכל הבלוטה אז בדרך כלל מחלת גרייבס, אם נקלט רק במוקד אחד, לרוב קשר טוקסי ואם לא נקלט בבלוטת התריס אז לרוב דלקת הרסנית של בלוטת התריס. טרם המיפוי חשוב לשלול חשיפה לכמות גדולה של יוד החוסמת את הקליטה של היוד (או טכנציום) הרדיואקטיבי. לכן לא מבצעים מיפוי של בלוטת התריס לפחות חודשים אחרי סי טי עם חומר ניגוד או צינטור קורונרים (עורקי הלב) שתמיד מבוצע עם חומר ניגוד כיוון שהחומר ניגוד מכיל המון יוד. פרוקור היא תרופה מאוד יעילה לטיפול בהפרעות קצב לב, הבעיה שמכילה המון יוד ומתרכזת ברקמת שומן ונשארת בגוץ המון זמן, לכן אפשר לבצע מיפוי של בלוטת התריס רק לאחר שנה מהפסקת הטיפול בפרוקור


תלונות וסימנים
בתירוטוקסיקוזיס הקצב המטבולי הבסיסי מוגבר עד פי 2 בכל התאים בגוף ולכן ייצור החום מוגבר וקיימת אי סבילות לחום. קצב הניצול של חומרי המזון לייצור אנרגיה מוגבר ולכן שכיח שהתיאבון מוגבר ולמרות זאת עקב שימוש מוגבר באנרגיה לייצור חום יורדים במשקל. הקצב של ייצור ופירוק של חלבונים מוגבר לכן בתירוטוקסיקוזיס קשה קיימת חולשת שרירים עקב פירוק של חלבונים. התהליכים המנטלים מעוררים ולכן למרות שתירוטוקסיקוזיס גורם גם לעייפות החולים מתקשים לישון עקב אי שקט ובנוסף מהירות החשיבה עולה. ההפרשה של מרבית ההורמונים מוגברת. בילדים עם תירוטוקסיקוזיס אמנם קצב הגדילה מואץ וגבוהים יחסית לגילם, אבל הסגירה המוקדמת של אזורי הגדילה בעצם מובילה בסופו של דבר לקומה נמוכה. ייצור וצריכה של גלוקוז מוגברים ולכן עלול לגרום להחמרת סוכרת. המטבוליזם של השומנים גם מוגבר ותירוטוקסיקוזיס מלווה בירידה ברמת כולסטרול וטריגליצרידים אבל עלייה ברמת חומצות השומן החופשיות. העלייה בקצב המטבולי בתאי הלב גורמת לעלייה בצריכת חמצן בלב, עלייה בקצב הלב ובהתכווצות ובנוסף הרחבה של כלי הדם ההיקפים עקב ייצור חום מוגבר, הכול מוביל לתפוקת לב מוגברת. אולם בתירוטוקסיקוזיס קשה עקב הקצב לב המהיר יתכן אי ספיקת לב קשה. ההפרשות למערכת העיכול מוגברות וגם תנועתיות המעי מוגברת ולכן עליה בכמות היציאות


מחלת גרייבס
מחלת גרייבס היא הסיבה השכיחה ביותר לעודף הורמוני בלוטת התריס בעיקר בנשים בגיל הפוריות. המחלה נגרמת מנוכחות של נוגדנים הנקשרים לקולטן של ההורמון הממריץ את בלוטת התריס ומשפעלים אותו. שפעול הקולטן של ההורמון הממריץ את בלוטת התריס לא רק מאיץ את הייצור והפרשה של הורמוני בלוטת התריס אלא גם גורם להגדלה של בלוטת התריס. המחלה מאופיינת במעורבות של איברים מחוץ לבלוטת התריס, העיניים והעור. המעורבות העינית לרוב קלה ומתבטאת בבלט עין, עיבוי של שרירי גלגלי העיניים ונפיחות של העפעפיים. מעורבות קלה של העיניים שניתנת לאבחנה רק באמצעי הדמיה של ארובות העיניים קיימת כמט בכל החולים אבל מעורבות שמתבטאת קלינית רק בשליש. באחוזים בודדים המחלה העינית עלולה לפגוע בצורה קשה במראה החיצוני של העיניים ובראיה. עישון מחמיר את הפגיעה העינית לכן חשוב מאוד להפסיק לעשן. המעורבות העורית הרבה יותר נדירה ומתבטאת בעיקר בפריחה מורמת בקדמת השוק. במקרה של תירוטוקסיקוזיס עם מעורבות מחוץ לבלוטה שמאפיינת את מחת לגרייבס אז האבחנה ברורה ואין צורך בבדיקות מיוחדות. ממצאים המסייעים לאבחנה של מחלת גרייבס כוללים קליטה מוגברת דיפוזית במיפוי של בלוטת התריס, הגדלה דיפוזית של בלוטת התריס עם זרימת דם מוגברת דיפוזית בסונר ורמה גבוה של הנוגדנים המשפעלים את הקולטן של ההורמון הממריץ את בלוטת התריס. לרוב הטיפול הראשון הוא תרופה פומית בעיקר מטימאזול המעכב את ייצור הורמוני בלוטת התריס ומאפשר לנרמל את רמת הורמוני בלוטת התריס. לרוב הטיפול ניתן לשנה עד שנה וחצי ואם בהפסקה המחלה חוזרת אז חוזרים על הטיפול. בכישלון של טיפול אפשר לשקול טיפול ביוד רדיואקטיבי אבל לעיתים חולפים מספר חודשים עד שהטיפול משפיע ובתקופה הזאת אף תיתכן החמרה זמנית של התירוטוקסיקוזיס עקב הרס של זקיקים על ידי הקרינה. בנוסף טיפול ביוד רדיואקטיבי עלול להחמיר את המחלה העינית ולרוב הטיפול מוביל לחסר קבוע בהורמוני בלוטת התריס שמצריך טיפול בכדורים. טיפול ניתוחי שמור בעיקר למקרים שקיימים גושים בבלוטת התריס, בלוטת התריס מאוד גדולה ומפריעה לבליעה ונשימה וכאשר יש צורך בטיפול מהיר

גויטר רב קשרי טוקסי
גויטר רב קשרי טוקסי מופיע באנשים עם גויטר רב קשרי (בלוטת תריס מוגדלת עם גושים רבים) כאשר באחד הגושים מתרחשת מוטציה המובילה לייצור מוגבר של הורמוני בלוטת התריס ללא קשר לרמת ההורמון הממריץ את בלוטת התריס. המחלה מתפתחת לאט לאורך שנים בעיקר בקשישים ויותר בנשים. הרמז לאבחנה היא ירידה ברמת TSH ועליה ברמת הורמוני בלוטת התריס בעיקר טי 3 לאורך שנים. אפשר להסתייע באבחנה בסונר של בלוטת התריס שמדגים בלוטת תריס מוגדלת עם קשריות (גושים) רבות בגדלים משתנים ובמיפוי של בלוטת התריס שידגים את הקשר או הקשרים שמייצרים עודף הורמוני בלוטת התריס. מטרת הטיפול לאזן את תפקוד בלוטת התריס ולטפל בתסמינים החסימתיים (הפרעה בבליעה ובנשימה) במידה וקיימים. הטיפול שמשיג את מטרות הטיפול באחוזים הגבוהים ביותר הוא ניתוח כריתת בלוטת התריס. הבעיה שלרוב מדובר באנשים מאוד מבוגרים וחולים שניתוח לא ממש מומלץ. לכן לרוב אם אין תסמינים חסימתיים או שקיימים תסמינים קלים ונסבלים אז מאזנים את תפקוד בלוטת התריס באמצעות תרופה פומית. לפעמים במהלך המעקב בלוטת התריס מאוד גדלה וגורמת לתסמינים חסימתיים המחייבים ניתוח. במקרה שקיים קשר גדול עם קליטה טובה של יוד רדיואקטיבי אפשר להיעזר בטיפול ביוד רדיואקטיבי שהורס את הקשרית וכך מונע את הייצור של עודף הורמוני בלוטת התריס וגם גורם לכיווץ משמעותי של הקשרית. הטיפול ביוד רדיואקטיבי הוא לא טיפול סופי כמו ניתוח כי שכיח שעם הזמן בקשרית אחרת מתרחשת מוטציה המובילה לעודף הפרשת הורמוני בלוטת התריס


אדנומה טוקסית
אדנומה טוקסית או קשרית טוקסית מאופיינת בבלוטת התריס תקינה פרט לקשרית שפירה אחת שעקב מוטציה מייצרת עודף של הורמוני בלוטת התריס ללא קשר לבקרה הנורמאלית בדומה לגויטר רב קשרי טוקסי. מיפוי הוא האמצעי הטוב ביותר לאבחנה, רק הקשרית קולטת את היוד או הטכנציום הרדיואקטיבים. יתר התאים של בלוטת התריס מגיבים לבקרה הנורמאלית וכיוון שהרמה של ההורמון הממריץ את בלוטת התריס מאוד נמוכה הם במצב לא פעיל ולא קולטים את היוד (או הטכנציום). הטיפול באדנומה טוקסית הוא לרוב באמצעות יוד רדיואקטיבי (במינון הרבה יותר גבוה מזה המשמש למיפוי) שנקלט רק בגוש הפעיל ביתר והורס אותו, יתר התאים של בלוטת התריס לא קולטים את היוד רדיואקטיבי ולא נהרסים. לכן בניגוד למחלת גרייבס בקשרית טוקסית רוב הבלוטה לא ניזוקה מהטיפול ביוד רדיואקטיבי ואין צורך בטיפול בהורמוני בלוטת התריס


דלקת הרסנית של בלוטת התריס
דלקת הרסנית נגרמת עקב הרס של הזקיקים ושחרור של הורמוני בלוטת התריס האגורים בהם. שתי הצורות השכיחות ביותר הם דלקת תת חריפה של בלוטת התריס המאופיינת בבלוטת התריס מאוד רגישה ולכן כאבים חזקים בבליעה ודלקת שקטה של בלוטת התריס שכלל לא כואבת (מכאן שמה). שתי הצורות הללו הן מחלות שחולפות לבד גם ללא טיפול. הדלקת התת חריפה היא תגובה אימונית לזיהום ויראלי ולרוב מופיעה כחודש לאחר מחלה חריפה בדרכי הנשימה העליונות. הדלקת השקטה היא החמרה של מחלה אוטואימונית בבלוטת התריס שקיימת ברקע ולכן שכיח שמופיע אחרי חשיפה לתרופה המחמירה את התהליך האוטואימוני כמו אינטרפרון, ליתיום, פרוקור, יוד ועוד. בכל הצורות של דלקת הרסנית של בלוטת התריס בשלב ההרס אין קליטה בכלל במיפוי של בלוטת התריס אבל אם מתעכבים עם המיפוי אחרי כחודשיים הבלוטה מתחילה להחלים ומופיעים אזורי קליטה. בסונר של בלוטת התריס המרקם של הבלוטה לא אחיד, גס והיפואקואי שאלו סימני דלקת, אבל בניגוד למחלת גרייבס הואסקולריות (זרימת הדם) נמוכה. ממצאים נוספים התומכים בדלקת תת חריפה בבלוטת התריס פרט לרגישות על בלוטת התריס בבדיקה גופנית הם סמני דלקת גבוהים בבדיקות דם. בדלקת השקטה מדדי הדלקת בדם לא מוגברים אבל שכיח מחלה אוטואימונית בבלוטת התריס במשפחה ונוגדנים אנטי טי פי או חיוביים (סמן למחלה אוטואימונית בבלוטת התריס). הטיפול בשני המקרים הוא בתסמינים כולל חוסמי ביתא אדרנרגים המקטינים את התסמינים של הפעלה אדרנרגית. בדלקת תת חריפה של בלוטת התריס מטפלים בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות כמו ארטופן המקלות על הכאב


מצבים נדירים
סיבות נוספות לעודף הורמוני בלוטת התריס הן נדירות יותר. לפעמים עודף הורמוני בלוטת התריס נגרם מבליעה של הורמוני בלוטת התריס בכוונה או שלא בכוונה. תכשירים טבעיים לירידה במשקל או לשיפור המצב רוח מכילים לפעמים הורמוני בלוטת התריס. במקרים הללו במיפוי הקליטה בבלוטת התריס נמוכה כמו בדלקת הרסנית אבל אפשר לאבחן בעזרת רמת תירוגלובולין. בדלקת הרסנית, תירוגלובולין נשפך מהזקיקים ולכן רמתו גבוהה מאוד ואילו בנטילת הורמוני בלוטת התריס מבחוץ עקב הירידה ברמת ההורמון הממריץ את בלוטת התריס הייצור של הורמוני בלוטת התריס מדוכא ורמת תירוגלובולין מאוד נמוכה. במצבים שהורמון ההריון גבוה במיוחד כמו בהריון מרובה עוברים או בגידול שמפריש את ההורמון אז ההורמון קצת דומה להורמון הממריץ את בלוטת התריס ונקשר לקולטן שלו ומשפעל אותו. לכן במיפוי נקבל קליטה מוגברת בכל הבלוטה, מצב המחקה מחלת גרייבס. במקרים נדירים מאוד מתפתח בשחלה גידול שנקרא טרטומה ומפריש הורמוני בלוטת התריס בעודף ואז במיפוי הקליטה בבלוטת התריס נמוכה כמו בדלקת הרסנית של בלוטת התריס. גידול שפיר נדיר מאוד בהיפופיזה מפריש את ההורמון הממריץ את בלוטת התריס וכך גורם לתירוטוקסיקוזיס. בניגוד לכל המצבים של תירוטוקסיקוזיס בהם עודף הורמוני בלוטת התריס מדכא את הפרשת ההורמון הממריץ את בלוטת התריס, הפרשת ההורמון מהגידול בהיפופיזה לא עוברת דיכוי וזה המצב היחיד של תרוטוקסיקוזיס עם רמת ההורמון הממריץ את בלוטת התריס מוגברת



עדכון פברואר 2018

  ד"ר עמיר בשקין

מרפאה  ללקוחות כללית מושלם ופרטי

ימי ג' אחר הצהריים 

רח' הרצל 77 נהריה

טלפון 072-2567804

doctorbashkin@gmail.com