ד"ר עמיר בשקין

מרפאה  ללקוחות כללית מושלם ופרטי

ימי ג' אחר הצהריים 

רח' הרצל 77 נהריה

טלפון 072-2567804

doctorbashkin@gmail.com

טיפול בסוכרת באי ספיקת לב


בטיפול בסוכרת צריך להתחשב בסיכון לאי ספיקת לב, חלק מהתרופות לסוכרת עלולות להחמיר אי ספיקת לב ולאחרות השפעה מטיבה



מושגים

Systolic Heart failure : אי ספיקת לב סיסטולית
Diastolic Heart Failure : אי ספיקת לב דיאסטולית
Pioglitazone : פיוגליטזון שם מסחרי אקטוס
Sulfonylurea: סולפונילאוריאה
Metformin : מטפורמין שמות מסחריים גם גלוקומין או גלוקופאג
Incretins Hormones : הורמונים אינקרטינים
DPP4 Inhibitor : מעכב של די פי פי 4
Saxagliptin: סקסאגליפטין שם מסחרי אונגלייזה
Sitagliptin: סיטאגליפטין שם מסחרי ג'נוביה
GLP-1 analogue : אנאלוג של ג'י אל פי 1
Lixisenatide: ליקסיסנטייד שם מסחרי ליקסומיה
Liraglutide: ליראגלוטייד שם מסחרי ויקטוזה
Empagliflozin: אמפאגליפלוזין שם מסחרי ג'רדיאנס



הקדמה אי ספיקת לב
אי ספיקת לב נחלקת לאי-ספיקת לב שמאלית בה ההפרעה במעבר הדם מהריאה דרך החדר השמאלי בלב לכל הגוף ואי ספיקת לב ימנית בה ההפרעה במעבר הדם מהורידים שמנקזים את הדם מכל הגוף דרך החדר הימני לריאות. מחלות של שריר הלב לרוב יתבטאו קודם באי ספיקת לב שמאלית, כי הלחצים בצד השמאלי גבוהים יותר לכן גם העבודה של השריר רבה יותר. במהלך הזמן אי ספיקת לב שמאלית מובילה לאי ספיקת לב ימנית, כי הדם שמצטבר בריאות מצריך את החדר הימני לעבוד קשה ולדחוף את הדם כנגד לחץ גבוה. המשך הסקירה מתמקדת באי ספיקת לב שמאלית. האבחנה של אי ספיקת לב תלויה בתלונות וסימנים שנגרמים מצבירת נוזלים בריאות המובילים לקוצר נשימה במאמצים קלים ובשכיבה (בהמשך כאשר גם חדר ימין כושל תופיע בצקת ברגליים). החומרה של אי ספיקת לב נקבעת בהתאם לחומרת הקוצר נשימה, באי ספיקת לב קלה הקוצר נשימה במאמץ גופני מעבר לפעילות יום יומית, כאשר האי ספיקה מתקדמת הקוצר נשימה מופיע במאמצים מינימאליים ובאי ספיקת לב קשה יש קוצר נשימה במנוחה. כאשר התלונות והסימנים מעלים חשד לאי ספיקת לב, אישור האבחנה הוא בבדיקות דם והדמיה כמו צילום חזה ואקו לב, בצילום חזה ניתן לראות את הסימנים של גודש בכלי הדם. אי ספיקת לב שמאלית נחלקת לאי ספיקת לב סיסטולית (סיסטולה זה הזמן ששריר הלב בכיווץ) כלומר התכווצות חלשה של שריר הלב ואי ספיקת לב דיאסטולית (דיאסטולה זה הזמן ששריר הלב בהרפיה) כלומר הרפיה לא מספקת של שריר הלב. כאשר החדר נוקשה ולא עובר הרפיה מספקת אז בזמן מילוי של החדר השמאלי בדיאסטולה נוצר לחץ גבוה בחדר השמאלי. אפשר לדמות את החדר השמאלי לבלון שבזמן הדיאסטולה הוא רפוי ומתמלא בנוזל מצד אחד (הצד של הריאות) ובסיסטולה הבלון מתכווץ ודוחף את הדם לצד השני (לכל הגוף). בדוגמה של הבלון, אי ספיקת לב סיסטולית מתבטאת בהתכווצות חלשה מדי של הבלון ולכן הדם לא נדחף מספיק קדימה ואי ספיקת לב דיאסטולית מתבטאת בבלון שלא מספיק נמתח. אקו לב מאפשר למדוד את עוצמת ההתכווצות וכן את הלחץ בחדר השמאלי בזמן ההרפיה וכך ניתן לכמת בצורה מדויקת את התפקוד הסיסטולי (כיווץ) ואת התפקוד הדיאסטולי (הרפיה) של החדר השמאלי.


אי ספיקת לב בסוכרת
סוכרת היא גורם סיכון חשוב להתפתחות אי ספיקת לב וגם אי ספיקת לב היא גורם סיכון חשוב להתפתחות סוכרת. הגורמים לאי ספיקת לב בסוכרת סוג 2 רבים, כולל הפרעה אוטונומית בעצבוב הלב, נזק לשריר הלב על ידי ציטוקינים דלקתיים, ייצור מוגבר של רדיקלים חופשיים בשריר הלב עקב עלייה בחמצון של חומצות שומן חופשיות, הפעלה סימפאטטית עקב עודף קלורי, עלייה בנפח הדם עקב ספיגה חזרה מוגברת של גלוקוז ומים בכליות ומחלה איסכמית בכלי הדם הקטנים. התמותה בחולי אי ספיקת לב עם סוכרת מוגברת ביחס לחולי אי ספיקת לב ללא סוכרת וגם הפוך, בחולי סוכרת נוכחות של אי ספיקת לב מגבירה מאוד את הסיכון לתמותה עד פי 10. נוכחות של סוכרת סוג 2 גם מקשה על הטיפול באי ספיקת לב כי מגבירה את השכיחות של אי ספיקת כליות, היפרקלמיה ונטילת תרופות רבות. הטיפול באי ספיקת לב בסוכרתיים דומה לטיפול באנשים עם אי ספיקת לב ללא סוכרת ועיקר המידע על יעילות הטיפול מעבודות באי ספיקת לב סיסטולית. הטיפול מבוסס על תרופות משתנות (פוסיד), תרופות ללחץ דם שמעכבות את המערכת הרנין אנגיוטנסין (אנאלפריל, לוסרטן, ואלסרטן וכו') ובאי ספיקת לב סיסטולית גם חוסם של אלדוסטרון (אלדקטון) ודיגוקסין.


טיפול בסוכרת במטופלים עם אי ספיקת לב
במחקרים שונים איזון הסוכרת לא הוביל לשיפור באי ספיקת לב, אם כי ההשפעה של התרופות לסוכרת על אי ספיקת לב משתנה. כל תרופה שגורמת לעליה במשקל, צבירת נוזלים ועלייה בקצב הלב עלולה להחמיר אי ספיקת לב. פיוגליטזון קשורה בצבירת נוזלים ועליה במשקל ולכן קשורה בהחמרת אי ספיקת לב. אינסולין ותרופות ממשפחת הסולפונילאוריאה (גלובן, אמאריל, גלימפרייד) קשורות בעליה במשקל ולכן עלולות להחמיר אי ספיקת לב. במחקרים תצפיתיים גדולים ורבים, המטפורמין לא החמיר אי ספיקת לב, אבל באי ספיקת לב קשה יתכן שהסיכון לחמצת לקטית על רקע של הטיפול במטפורמין מוגבר. תרופות מבוססות הורמונים אינקרטינים הן תרופות המגבירות פעילות של ההורמונים האינקרטינים, אם באמצעות עיכוב האנזים שאחראי על הפירוק (די פי פי 4) על ידי מעכבי די פי פי 4 או באמצעות מתן אנאלוג להורמון ג'י אל פי 1. ההשפעה של מעכבי די פי פי 4 על אי ספיקת לב משתנה, סאקסאגליפטין (אונגלייזה) קשורה בהחמרה של אי ספיקת לב ואילו סיטאגליפטין (ז'נוביה) ניטראלית ולא גורמת להחמרה באי ספיקת לב. אנאלוגים של ההורמון ג'י אל פי 1 גורמים להשפעות מטיבות על אי ספיקת לב כולל ירידה במשקל, השפעה משתנת קלה והשפעות מטיבות אחרות על הלב אבל אנאלוגים עם משך פעילות ארוך מעלים את קצב הלב. במחקרים גדולים עם אנאלוגים של ג' אל פי 1 כמו ליקסיסנטייד (ליקסומיה) וכן ליראגלוטייד (ויקטוזה) לא נמצא שהתרופות משפרות אי ספיקת לב, אבל גם לא מחמירות אי ספיקת לב. המשפחה החדשה ביותר של תרופות לטיפול בסוכרת סוג 2 הן תרופות המעכבות את הספיגה של גלוקוז מהשתן הראשוני לדם ומובילות לאיבוד של כמויות גדולות של גלוקוז בשתן. האיבוד של הגלוקוז בשתן גורר שיפור באיזון הסוכרת, ירידה במשקל וירידה בלחץ הדם ולכן התרופות הללו הן כוכבות עולות בטיפול בסוכרת סוג 2. מבחינת אי ספיקת לב, פרט לירידה במשקל, לתרופות השפעה משתנת משמעותית כי יחד עם הגלוקוז מופרשים בשתן גם מלח ומים. במחקר הגדול הראשון שהסתיים בו נבדקה ההשפעה של תרופה ממשפחה זו על אי ספיקת לב, כצפוי, אמפאגליפלוזין (ג'רדיאנס) הובילה לשיפור משמעותי שהתבטא בירידה של 35% באשפוזים עקב אי ספיקת לב. ההשפעה המטיבה של התרופה נצפתה בשלב מאוד מוקדם של הטיפול ולא היה הבדל אם המשתתפים היו עם אי ספיקת לב בתחילת המחקר או לא (בתחילת המחקר ל 10% הייתה אי ספיקת לב). חשוב לציין שבדרך כלל תרופות משתנות גורמות לעלייה בדופק (שיש לה השפעה שלילית על אי ספיקת לב) ואילו כאן ההשפעה המשתנת לא מלווה בעליה בקצב הלב

נכתב ברוח ההרצאות בכנס של האגודה האמריקאית לסוכרת יוני 2016 ניו אורלינס

     אנדוקרינולוגיה שימושית       

גישה מעשית לבעיות באנדוקרינולוגיה וסוכרת       

 המידע לא מחליף התייעצות עם רופא