הסינדרום של מחלה שלא בבלוטת התריס


Non Thyroidal Illness, Sick Euthyroid Syndrome



התגובה של בלוטת התריס למחלה חריפה



מושגים

Nonthyroidal Illness Syndrome - הסינדרום של המחלה שלא בבלוטת התריס

Thyroid Stimulating Hormone (TSH)- ההורמון הממריץ את בלוטת התריס

T4 - טי 4, ההורמון העיקרי האגור בבלוטת התריס והפחות פעיל

T3 - טי 3, נוצר בעיקר מחוץ לבלוטת התריס מ טי 4 והוא ההורמון הפעיל

Deiodinases - דיודינאזות, קבוצה של אנזימים האחראים על הפיכה של טי 4 ל טי 3 וכן פירוק של טי 3

Hypothyroidism - תת פעילות של בלוטת התריס או היפותירואידיזם, חסר בהורמוני בלוטת התריס

Thyrotoxicosis- תירוטוקסיקוזיס, עודף הורמוני בלוטת התריס



הורמוני בלוטת התריס חיוניים לתפקוד תקין של כל התאים בגוף אבל המצב של הגוף גם משפיע על תפקוד של בלוטת התריס. סטרס (לחץ, עקה) קיצוני עקב מחלה חריפה או מצב נפשי עלול להשפיע על בדיקות הדם של תפקוד בלוטת התריס. בלוטת התריס רגישה למצב של הגוף, לכן לא כדאי לבצע הערכה של תפקוד בלוטת התריס בזמן מחלה חריפה או לחץ נפשי קיצוני כולל בהחלמה מהמצב החריף. מאותה הסיבה, אשפוז הוא לא הזמן המתאים לבצע הערכה של תפקוד בלוטת התריס ובמאושפזים מומלץ לבדוק את הרמה של ההורמון הממריץ את בלוטת התריס רק אם יש חשד קליני לעודף או חוסר בהורמוני בלוטת התריס. משנות השבעים ידוע שבמחלה חריפה מופיעה הפרעה בתפקוד בלוטת התריס המתאפיינת ברמת נמוכה של ההורמון הפעיל של בלוטת התריס טי 3, ונקראת הסינדרום של מחלה שלא בבלוטת התריס

הפרעה דומה ברמות של הורמוני בלוטת התריס מופיעה גם במחלה כרונית קשה ורעב. מנגנון חשוב לוויסות של הורמוני בלוטת התריס הוא ביטוי של האנזים דיודינאז שהופך את ההורמון הלא פעיל טי 4 להורמון הפעיל טי 3 מחוץ לבלוטת התריס. שינוי בביטוי של הדיודינאז בהתאם למצב המטבולי, מאפשר התאמה מהירה של זמינות ההורמון הפעיל טי 3. במצב של רעב או מחלה חריפה הביטוי של הדיודינאז מסוג 1 יורד ואיתו יורדת הרמה של טי 3, בנוסף הביטוי של הדיודינאז 3 שמפרק את ההורמון טי 3 מוגבר. השינויים בביטוי של הדיודינאזות גורמים לירידה חולפת ברמת ההורמון טי 3 ולכן הקצב המטבולי של התאים בגוף מואט ומאפשר חיסכון אנרגטי. הסינדרום של מחלה שלא בבלוטת התריס היא תגובה של בלוטת התריס לדלקת החריפה בגוף וחסר בחומרי מזון, אבל אין באמת הפרעה בבלוטת התריס עצמה

פרט לרמה נמוכה של ההורמון טי 3, רמת ההורמון הממריץ את בלוטת התריס היא בטווח הנורמה או נמוכה ורמת ההורמון טי 4 היא בהתחלה בטווח הנורמה אבל יורדת ככל שהמחלה יותר קשה. רמת הורמון טי 4 מאוד נמוכה מהווה סמן למצב הקשה של המטופל. ככל שהסינדרום יותר חמור הפרוגנוזה יותר גרועה אבל אין שום עדות שההפרעה בתפקוד בלוטת התריס תורמת לפרוגנוזה הגרועה. הסינדרום מופיע במרבית המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ ועדיין לא לגמרי ברור האם מדובר במנגנון יעיל המקטין את הצריכה האנרגטית וכך מגן על הגוף או שמא מדובר במנגנון מזיק שגורם לחסר הורמוני בלוטת התריס ברקמות

בסינדרום קיימת הפרעה מרכזית בויסות רמת הורמוני בלוטת התריס, למרות הירידה בהורמונים טי 3 וטי 4 רמת ההורמון הממריץ את בלוטת התריס לא עולה, נעלם השיא בהפרשת ההורמון הממריץ את בלוטת התריס שבאופן נורמאלי מופיע בחצות וגם קיימת ירידה בפולסטיליות (התנודתיות) של ההפרשה. בנוסף ישנם שינויים בביטוי של החלבונים הקושרים את הורמוני בלוטת התריס בדם, בנשאים שמכניסים את הורמוני בלוטת התריס לתאים וכפי שהוזכר בדיודינאזות. הסינדרום מקשה על אבחנה של היפותירואידיזם ראשוני באשפוז, אבל רמה נורמאלית של ההורמון הממריץ את בלוטת התריס שוללת את האבחנה, כיוון שהרמה של ההורמון הממריץ את בלוטת התריס מוגברת בהיפותירואידיזם (פחות מאשר באופן נורמאלי) ויורדת בעקבות טיפול. השילוב של רמה גבוהה של ההורמון הממריץ את בלוטת התריס עם טי 4 תקין יכול להופיע בשלב ההחלמה מהמחלה החריפה גם ללא היפותירואידיזם ולכן יכול להטעות. במאושפזים, השילוב דיכוי של ההורמון הממריץ את בלוטת התריס עם רמת טי4 גבוה ורמת טי 3 תקינה, יכול להתאים לשילוב של תירוטוקסיקוזיס עם הסינדרום של מחלה שלא בבלוטת התריס. ברוב המוחלט של המקרים הסינדרום לא מצריך טיפול בהורמוני בלוטת התריס



ספרות


Van den Berghe G. Non-thyroidal illness in the ICU: a syndrome with different faces. Thyroid. 2014 Oct;24(10):1456-65. Review.

Fliers E, Bianco AC, Langouche L, Boelen A. Thyroid function in critically ill patients. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Oct;3(10):816-25. Review

Farwell AP. Nonthyroidal illness syndrome. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2013 Oct;20(5):478-84.Review.

  ד"ר עמיר בשקין

מרפאה  ללקוחות כללית מושלם ופרטי

ימי ג' אחר הצהריים 

רח' הרצל 77 נהריה

טלפון 072-2567804

doctorbashkin@gmail.com

     אנדוקרינולוגיה שימושית       

גישה מעשית לבעיות באנדוקרינולוגיה וסוכרת       

 המידע לא מחליף התייעצות עם רופא