תירוטוקסיקוזיס (עודף הורמוני בלוטת התריס או היפרתירואידיזם) על רקע של טיפול בפרוקור - אמיודרון


Amiodarone Induced Thyrotoxicosis



תירוטוקסיקוזיס משנית לפרוקור היא ממושכת ועמידה לטיפול דווקא בחולים עם רקע לבבי שהעודף בהורמוני בלוטת התריס עלול לסכנם



מושגים

Thyrotoxicosis – תירוטוקסיקוזיס או עודף הורמוני בלוטת התריס

Procor (Amiodarone) – פרוקור או אמיודרון

Thyroxine – תירוקסין או ההורמון טי 4

Deiodinase – דיודינאז

Mercaptizole - מרקפטיזול

Perchlorate - פרכלוראט



הקדמה
פרוקור (אמיודרון) היא תרופה יעילה לטיפול בהפרעות קצב לב חדריות ועל-חדריות, במיוחד בחולים עם אי ספיקת לב. אולם התרופה קשורה בהפרעות בתפקוד בלוטת התריס ב 15%-20% מהמטופלים, רובן קלות אך לעיתים נדירות, עודף הורמוני בלוטת התריס (תירוטוקסיקוזיס) מסכן חיים. בלוטת התריס משפיע על הקצב המטבולי (חילוף החומרים) של כל התאים בגוף באמצעות הורמוני בלוטת התריס, טי 4 (תירוקסין) שהוא ההורמון האגור בבלוטת התריס וטי 3 ההורמון הפעיל. באופן נורמאלי טי 4 המופרש מבלוטת התריס הופך לטי 3 באמצעות האנזים דיודינאז. כאשר בלוטת התריס תקינה קיימים מנגנונים המווסתים את ייצור הורמוני בלוטת התריס ולכן עודף של יוד לא גורם לייצור של עודף הורמוני בלוטת התריס. במחלת גרייבס וכן בקשר אוטונומי הייצור של הורמוני בלוטת התריס לא נמצא תחת הבקרה הנורמאלית ולכן בעודף של יוד קיים ייצור של עודף הורמוני בלוטת התריס


פרוקור (אמיודרון) והפרעה בתפקוד של בלוטת התריס
פרוקור היא תרופה ליפופילית, הנאגרת בעיקר ברקמת השומן ומשתחררת לאט, לפרוקור זמן מחצית חיים ארוך ומשתנה סביב 50 עד 100 ימים ולכן נשארת בגוף תקופה ארוכה. לאחר הפסקת הטיפול בפרוקור קיימים מאגרי יוד מוגברים בגוף עד 9 חודשים. פרוקור מכילה שתי מולקולות של יוד, דומה במבנה לתירוקסין (טי 4) ומתרכזת בבלוטת התריס. יוד מהווה 37.5% מהמשקל המולקולרי של הפרוקור, כך שכדור של 200 מ"ג פרוקור מכיל 75 מ"ג של יוד. באדם שנוטל כל יום 200 מ"ג של פרוקור לאחר מטבוליזם כבדי משתחררים לדם לפחות 6 מ"ג של יוד יוני זמין, בעוד שדיאטה מערבית ממוצעת מכילה 0.3 גרם יוד. כלומר, הטיפול ב 200 מ"ג של פרוקור ליום מספק כמות יוד גדולה פי 20 ויותר מדיאטה מערבית ממוצעת ולפעמים עד פי 100 מהדרישה היומית. בארצות עם חסר ביוד הטיפול בפרוקור גורם יותר לעודף הורמוני בלוטת התריס או תירוטוקסיקוזיס ובארצות ללא חסר ביוד כמו ישראל השימוש בתרופה קשור יותר בהתפתחות תת פעילות של בלוטת התריס. בתת פעילות של בלוטת התריס על רקע של נטילת פרוקור ממשיכים טיפול בפרוקור ובמקביל מתחילים טיפול בלבוטירוקסין (אלטרוקסין, יוטירוקס וסינטרואיד), כך שמדובר במצב פשוט לטיפול. תירוטוקסיקוזיס על רקע של טיפול בפרוקור עלול להיות ממושך, קשה ומורכב לטיפול. לפרוקור השפעות על הורמוני בלוטת התריס כולל עיכוב של הדיודינאז שהופך טי 4 לטי 3 ועיכוב של הקישור של טי 3 לקולטן שלו. בעצם, בגלל ההשפעות הללו, פרוקור יכולה לשמש לטיפול בתירוטוקסיקוזיס אם לא גורמת לתירוטוקסיקוזיס (משפט קצת מבלבל). בשבועות הראשונים של הטיפול בפרוקור, בגלל העיכוב של הדיודינאז, רמת טי 4 עולה ב 30%, רמת טי 3 יורדת ב 30% ורמת ההורמון הממריץ את בלוטת התריס עולה. בטיפול ממושך השינויים הללו מתמתנים אבל עדיין רמת טי 3 נשארת יחסית נמוכה ורמת טי 4 יחסית גבוהה


תירוטוקסיקוזיס על רקע של טיפול בפרוקור
תירוטוקסיקוזיס על רקע של נטילת פרוקור מאופיין בקליניקה מינימאלית של תירוטוקסיקוזיס לעומת הרמה הגבוהה של הורמוני בלוטת התריס. בין היתר בגלל שהפרוקור חוסמת את הקולטן הביתא אדרנרגי (עיכוב של המערכת האדרנגית לכן פחות הזעה, אי שקט, עלייה בדופק וכו') וכן בגלל אותן התכונות שהופכות את התרופה לטיפול בתירוטוקסיקוזיס (עיכוב של הדיודינאז ועיכוב הקישור של טי 3 לקולטן שלו). לכן תירוטוקסיקוזיס על רקע של טיפול בפרוקור, לרוב מתבטאת בהחמרה של אי ספיקת לב, הפרעות קצב לב עלייתיות, החמרה של מחלת לב איסכמית וירידה במשקל. מחלקים את התירוטוקסיקוזיס על רקע של טיפול בפרוקור לשני סוגים בהתאם לאטיולוגיה, סוג 1, עקב ההשפעה של היוד בנוכחות פעילות אוטונומית בבלוטת התריס וסוג 2, עקב ההשפעה הטוקסית של הפרוקור על התירוציטים (התאים המקיפים את הקולואיד בזקיקים של בלוטת התריס). סוג 1, נגרם עקב מחלת גרייבס שעדיין לא אובחנה או עקב גידולים שפירים אוטונומיים בבלוטת התריס ולכן עודף היוד מנוצל לייצור יתר של הורמוני בלוטת התריס באופן לא מבוקר. בהתאם, בסוג 1 יותר שכיח למצוא גויטר (הגדלה של בלוטת התריס) ורמת טי 3 גבוהה ביחס לטי 4. בנוסף סוג 1 מתבטא לרוב מוקדם, לאחר פחות משנת טיפול אחת בפרוקור. בסוג 2, עקב ההשפעה הטוקסית של הפרוקור שמצטבר בתאים התירוציטים, נגרם הרס של התאים התירוציטים וההורמונים שאגורים בזקיקים נשפכים לדם. ההשפעה הטוקסית על התאים התירוציטים מופיעה לאחר טיפול ממושך, בממוצע כשנתיים וחצי. בהתאם, בסוג 2 פחות שכיח גויטר, רמת טי 4 גבוהה יותר מטי 3 והביטוי לרוב לאחר מעל שנתיים של טיפול בפרוקור. בסוג 2 לא נדיר למצוא גויטר קטן, מעט רגיש ומדדי דלקת מעט מוגברים. סוג 2 הרבה יותר שכיח כנראה כי מבוצע בירור לשלול מחלה בבלוטת התריס טרם התחלת הטיפול. האבחנה בין סוג 1 לסוג 2 בדרך כלל קשה בגלל שכל ההבדלים שצוינו עד כה לא אבחנתיים, קיימת חפיפה גדולה בין סוג 1 ו 2 ולא נדיר ששתי הצורות קיימות בו-זמנית. בנוסף, מיפוי של בלוטת התריס לא מאפשר להבדיל בין הסוגים, החשיפה לכמות הגדולה של יוד מונעת את ההכנסה של החומר רדיואקטיבי (טכנציום או יוד) לבלוטת התריס ולכן הקליטה מאוד נמוכה, פחות מ 1% בשני הסוגים. ישנם דיווחים ממדינות אחרות, שבסוג 1 קיימת מעט קליטה במיפוי ובסוג 2 אין קליטה בכלל, יתכן שכמות היוד בסביבה גורמת להבדל בין המדינות. בארץ בכל מקרה עד שנה מהפסקת הטיפול בפרוקור אין טעם לבצע מיפוי של בלוטת התריס כי הקליטה נמוכה מאוד. לעיתים סונר של בלוטת התריס מסייע באבחנה כי בסוג 1 הואסקולריות מוגברת ובסוג 2 מופחתת, הבעיה שהבדיקה מאוד תלויה בבודק, סובייקטיבית ולא מדויקת. ישנה עבודה מבוקרת אחת שהראתה שמיפוי מיבי מאפשר לאבחן את שני הסוגים, החומר נשאר בבלוטת התריס בסוג 1 ולא נשאר בסוג 2. הכלי האבחנתי שנחשב המוצלח ביותר הוא התגובה לטיפול בגלוקוקורטיקואידים, אם קיים שיפור משמעותי שבועיים אחרי התחלת פרדניסון אז מדובר בסוג 2. השכיחות של אירועי לב וכלי דם מוגברים בחולים עם תירוטוקסיקוזיס על רקע של פרוקור לעומת חולים עם תפקוד תקין של בלוטת התריס וגם התמותה מוגברת


הטיפול בתירוטוקסיקוזיס משני לטיפול בפרוקור
הטיפול בהתאם לאטיולוגיה, אם ברור שמדובר בסוג 1 אז מרקפטיזול, אם ברור שמדובר בסוג 2 אז פרדניסון ובמקרים קלים אין צורך בטיפול רק מעקב. הבעיה שעקב הכמות הגדולה של היוד בבלוטת התריס המרקפטיזול לא משפיע ולכן צריך טיפול ממושך (חודשים) במינון גבוה של מרקפטיזול (40-60 מ"ג ליום). אפשר לטפל בנוסף למרקפטיזול מספר שבועות בפרכלוראט שמעכב את כניסת היוד לתאי בלוטת התריס ומשפר את התגובה למרקפטיזול. באירופה יותר מקובל טיפול משולב במרקפטיזול ופרכלוראט ובארה"ב לרוב מתחילים טיפול במרקפטיזול בלבד. בכדי להקטין סיכון לתופעות לוואי של פרכלוראט (בעיקר דיכוי של מח העצם) מומלץ לטפל במינון קטן מ 1 גרם ליום לתקופה קצרה עד 6 שבועות. לרוב לא ניתן לדעת האם מדובר בסוג 1 או סוג 2 ורוב הכותבים ממליצים להתחיל טיפול במרקפטיזול ופרדניסון ביחד. אם אחרי שבועיים אין שיפור משמעותי אז מדובר בסוג 1 ולכן מפסיקים פרדניסון וממשיכים טיפול במרקפטיזול ואפשר לשקול להוסיף גם פרכלוראט. בסוג 2 כנראה אין תועלת בטיפול בפרכלוראט. המינון ההתחלתי של פרדניסון הוא לרוב 0.5-0.7 מ"ג לק"ג ליום ונמשך לרוב כשלושה חודשים. במקרים עמידים לטיפול לעיתים הטיפול הדרוש להצלת החיים הוא כריתה של בלוטת התריס למרות הסיכון הניתוחי הגבוה


הפסקת טיפול בפרוקור
השיקולים לגבי הפסקת הפרוקור מסובכים, בעקרון בכל מקרה התרופה נשארת בגוף הרבה זמן. בגלל עיכוב הדיודינאז ועיכוב הקישור של טי 3 לקולטן שלו, הפסקה של הפרוקור בסוג 1 עלולה להחמיר את התירוטוקסיקוזיס ובסוג 2 חלק מהחוקרים מדווחים שהפסקת הפרוקור קשורה בתגובה טובה יותר לפרדניסון ואחרים מדווחים שלא חייבים להפסיק פרוקור. בכל מקרה לרוב מפסיקים את הטיפול בפרוקור אחרי קבלת אישור מקרדיולוג (לפעמים הפרוקור היא תרופה מצילת חיים והפסקה שלה לא אפשרית). כאשר קיים צורך לטיפול חוזר בפרוקור לאחר ההחלמה מתירוטוקסיקוזיס על רקע של פרוקור אז הגישה שונה בשני הסוגים. בסוג 1 לרוב מומלץ טיפול ביוד רדיואקטיבי או כריתת בלוטת התריס לפני חידוש הטיפול ובסוג 2 ניתן לחדש את הטיפול ולעקוב

  ד"ר עמיר בשקין

מרפאה  ללקוחות כללית מושלם ופרטי

ימי ג' אחר הצהריים 

רח' הרצל 77 נהריה

טלפון 072-2567804

doctorbashkin@gmail.com

     אנדוקרינולוגיה שימושית       

גישה מעשית לבעיות באנדוקרינולוגיה וסוכרת       

 המידע לא מחליף התייעצות עם רופא